Рабочая классификация и номенклатура РА

Клиническая характеристика:

§ РА: моноартрит, олигоартрит, полиартрит;

§ РА с системными проявлениями: васкулит кожи, дигитальный артериит, хронические язвы голени, полисерозит, ревматоидные узлы, ишемическая полинейропатия, склерит, увеит, поражения легких, сердца, почек, синдромы Фелти, Стилла;

§ РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом (ДОА), диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ), ревматизмом;

§ Ювенильный артрит, включая болезнь Стилла.

Иммунологическая характеристика:

§ серонегативный;

§ серопозитивный (РФ 1:40).

Течение болезни:

§ медленно прогрессирующее;

§ быстро прогрессирующее.

Степень активности:

§ ремиссия;

§ I – минимальная;

§ II – умеренная;

§ III – высокая.

Стадия (индекс тяжести по Штейнброкеру):

§ 1 - околосуставной остеопороз;

§ 2 – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии);

§ 3 - остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели;

§ 4 - то же + костные анкилозы.

Функциональная способность больного:

§ I - профессиональная трудоспособность снижена в активной фазе болезни;

§ II - профессиональная трудоспособность утрачена;

§ III - утрачена способность к самообслуживанию.

Высокая степень тяжести течения РА определяется совокупностью указанных факторов.

Диагноз. Установить диагноз РА в начальном периоде сложно, но очень важно сделать это своевременно в связи с тяжелым прогнозом заболевания. Для постановки достоверного диагноза РА рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, разработанными Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 году:

1. Утренняя скованность;

2. Боль при движении или пальпации, по крайней мере, в одном суставе;

3. Опухание мягких тканей, по крайней мере, одного сустава в течение минимум 6 недель;

4. Припухание еще в одном или нескольких суставах в течение 3-х месяцев;

5. Симметричное опухание суставов (поражение дистальных межфаланговых суставов во внимание не принимается);

6. Наличие подкожных РУ;

7. Характерные рентгенологические признаки остеопороза (подчеркивается, что дегенеративные изменения не исключают диагноз РА);

8. Наличие РФ (положительная реакция Ваалера-Розе);

9. Скудное содержание муцина в синовиальной жидкости;

10.Характерные гистологические изменения синовиальной оболочки (гипертрофия ворсинчатого слоя, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, отложение фибрина);

11.Гистологические изменения подкожных узелков: гранулемы с центрально расположенным некрозом, округленными макрофагами и лимфоидными клетками.

В зависимости от числа выявленных у больного критериев различают несколько видов РА: классический (необходимо 7 критериев), определенный (5 критериев), вероятный (3-4 критерия).

Следует подчеркнуть, что абсолютизация критериев и чисто математический подход к интерпретации симптомов чреваты ошибочными заключениями. Поэтому необходим тщательный анализ и оценка всего комплекса клинических проявлений болезни.

Дифференциальный диагноз. Ни один отдельно взятый при РА симптом не является патогномоничным. Имеет значение лишь сочетание клинических признаков. Преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, симметричность, эрозивный характер артрита, наличие подкожных РУ, выявление лабораторных неспецифических (увеличение СОЭ, ревматесты) и относительно специфических признаков (тест ревматоидной розетки, выявление рагоцитов в синовиальной жидкости, гистологические изменения синовиальной оболочки) позволяют уже на ранних этапах заболевания диагностировать РА.

При проведении дифференциальной диагностики целесообразно руководствоваться критериями, сформулированными Американской ревматологической ассоциацией (АРА).

К критериям, с большей вероятностью исключающим РА относятся:

§ типичная эволюция системной красной волчанки с последовательным вовлечением в патологический процесс легких, сердца, почек и других органов. Значительная концентрация LE-клеток в сыворотке крови;

§ мышечные поражения (атрофия, парезы мышц затылка или глотки, стойкая припухлость мышц - дерматомиозит);

§ установленная склеродермия;

§ суставной синдром, характерный для суставного ревматизма (лихорадка, летучий артрит, эндокардит, хорея, узловая эритема);

§ подагрический артрит (тофусы, лечебный эффект колхицина);

§ моноартрит с лихорадкой, появившейся после инфекционного заболевания (реактивный артрит);

§ наличие специфических возбудителей в суставном экссудате или быстрое улучшение состояния после лечения антибиотиками (специфические артриты);

§ признаки сифилитической артропатии с костными изменениями и разрушениями, неврологические признаки;

§ гистологическая картина узелкового периартериита;

§ плазмоцитома (тельца Бенс-Джонса, характерная рентгенограмма черепа и миелограмма);

§ наличие туберкулезных палочек или туберкулезных поражений в тканях (костный туберкулез);

§ гистологическая картина саркоидоза;

§ признаки лейкоза, лимфосаркомы.

В ранней стадии РА требуется проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, протекающих с поражением суставов.

Суставной синдром при остром ревматизме носит «летучий характер», поражаются крупные суставы, отмечаются признаки ревмокардита.

Чаще всего РА приходится дифференцировать с болезнью Бехтерева, остеоартрозом, псориатическим артритом, синдромом Рейтера.

РА легко дифференцируется от псориатического при наличии кожных проявлений псориаза. Диагноз затруднителен, если полиартрит предшествует кожным проявлениям. Для псориатического артрита обычно характерно поражение дистальных межфаланговых суставов (табл. 2).

Таблица 2