История болезни

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой – Литвяков А.М.

Преподаватель – _Козловский И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Корсак Алина Леонидовна, 50 лет.

Клинический диагноз: Первичный генерализованный полиостеоартроз 2 ст., ФН I.

 

Куратор: студентка 25 группы 5 курса

лечебного факультета

Берёзкина Т.В.

 

Витебск,2013г

 

Паспортная часть:

Фамилия: Корсак

Имя:Алина

Отчество: Леонидовна

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Возраст: 50 лет (13.03.1961)

Домашний адрес: г. Лепель ул.Горького 27-13

Профессия: директор библиотеки

Дата поступления: 11 марта 2013 г.

Кем направлена: Лепельсакая ЦРБ

Жалобы на момент курации:

Больная жалуется на постоянные боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных, правом тазобедренном суставах с двух сторон; на ограничение движений, изменения формы в коленном суставе, утреннюю скованность в течение 3х часов, чувство сердцебиения.

 

Anamnesis morbi:

 

Считает себя больной с сентября 1987 года, когда появились сильные боли в левом плечевом суставе. Осенью в октябре появились боли в правом колене; к врачу не обращалась. Зимой 1987 года появилась боль и припухлость пальцев стоп, за врачебной помощью не обращалась. Весной 1988 года появилась боль в суставах кистей и припухлость, выставлен диагноз – инфекционный полиартрит; лечилась в стационаре. В 1990 году находилась в санатории, где проведено лечение: массаж, нафталановые ванны, лечебная физкультура. После чего отмечает значительное улучшение в течение 3х месяцев. Осенью 1990 года появились вновь боли в плечевом, локтевом, коленном суставах и суставах кистей. До 1993 года два раза в год (осенью и весной) лечилась в стационаре.

 

Anamnesis vitae:

 

Родилась в 1959 году. Росла и развивалась нормально. Менструации с 17 лет, было 2 беременности: 2 роды. Часто болеет ОРЗ. В семье туберкулёза, сифилиса не было. Злоупотребление спиртными напитками, курение отрицает. Наследственных заболеваний в семье отрицает. В данный момент проживает с мужем в двухкомнатной квартире, материально-бытовые условия хорошие. Работает продавцом в магазине. Отмечает частые переохлаждения. Аллергоанамнез не отягощён.

 

Status praesens:

 

На момент курации состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые. Ногти искривлены, слоятся, немного утолщены, жёлтого цвета; видимые слизистые бледные. Подкожная клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы не увеличены.

Суставы кистей: пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговых. Окружность правых пястно-фаланговых суставов равна - 21 мм, а левых – 20,5 см. Движение в кисти умеренно болезненно и незначительно ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой руке полностью сохранена, а в левой руке пронация 70°, супинация 70°.

Лучезапястный сустав: резкая деформация правого и левого сустава. Окружность левого – 17 см, правого – 16,5 см. Цвет кожи над суставами не изменен. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах ограничены. Угол сгибания в правом - 45°, левом - 20°, угол разгибания в правом -10°, левом - 15°. Отклонение правого в локтевую сторону - 15°, левого - 10°, отклонение в лучевую сторону правого - 5°, левого 10°.

Локтевой сустав: Деформация правого и левого локтевых суставов, цвет кожи над суставом не изменён, окружность левого – 42,4 см, правого 25 см, ревматоидные узлы на правом и левом суставе, мышцы прилежащие к суставу атрофичны. При пальпации – резкая болезненность в суставах, отёчность суставов, крепитации и хруста не выявлено. Движения в суставах болезненны, ограничены. Амплитуда сгибания в правом 30°, левом 20°, амплитуда разгибания в правом 170° и левом 170°. Мышечная сила группы сгибателей и разгибателей плеча и предплечья на правой и левой руках – 4 балла.

Плечевой сустав: без видимой патологии.

Суставы стопы: Деформация суставов, подвывихи в плюснофаланговых суставах, 1 палец отклонён на правой и левой ноге латерально, а 2 и 3 в медиальную сторону. На 1 пальце правой ноги ревматоидный узел – размер 1 см; кожа над суставами трофически изменена, вены извитые, расширенные, пальпация суставов болезненна, выраженная отёчность периартикулярной ткани, температура кожи повышена. Сгибание и разгибание в суставах отсутствуют.

Голеностопные суставы: Деформация суставов, кожа над суставами трофически изменена, расширены подкожные вены, набухшие, извитые. Мышцы голени атрофичны. Пальпация болезненна, температура кожи над суставами повышена, отёчность периартикулярной ткани. Движений в суставе нет. Окружность левого 33 см, правого 31 см.

Коленные суставы: Окружность правого 40 см, левого 38 см. Суставы деформированы, кожа над суставами натянута, гладкая, температура не повышена. При пальпации болезненность в суставах, отёчность периартикулярной ткани, мышцы бедра атрофичны. Сила мышц сгибателей и разгибателей 4 балла, а сила отводящих и приводящих мышц 3 балла. Движения в суставах ограничены. Сгибание в правом 40°, в левом 60°, разгибание в правом 10°, левом 10°.

Тазобедренные суставы: При пальпации суставов отмечается болезненность, кожа над суставом не изменена. Движения болезненны и ограничены. Амплитуда сгибания при выпрямленной ноге правый 75°, левый 85°. Угол отведения левый - 35°, правый 30°. Угол внутренней ротации левый 10°, правый 10°. Угол наружной ротации левый 35°, правый 35°. Положительный симптом “Фабере”. При пальпации грудино-ключичного сочленения, акромиально-ключичного и рёберно-грудинных выявлена болезненность. Пальпация нижнечелюстного сустава болезненна. Конфигурация костей не изменена, болезненности при пальпации не выявлено. Длина правой руки 55 см, левой 56 см, левой ноги 92 см, правой ноги 91см.