Дослідження опорно – рухового апарату

Своєчасна діагностика захворювань суглобів – крок до успішного лікування. Нозологічний діагноз у більшості випадків базується на типових щодо певного ревматичного захворювання особливостях суглобового синдрому, екстраартикулярних проявах, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Клінічне дослідження суглобів дозволяє виявити об’єктивні ознаки хвороби, які здатні допомогти розпізнати нозологічну приналежність ревматичної хвороби, її локалізацію, стадію розвитку, ступінь порушення функції суглобів, моніторувати та оцінити якість лікування. Від знань лікаря, володіння практичними навичками ретельності та точності дослідження суглобів, значною мірою залежить своєчасність та правильність встановлення діагнозу, ефективність лікування. Так, оцінку прогресування та ефективність лікування ревматоїдного артриту проводять з урахуванням динаміки клінічних симптомів за індексом оцінки активності ревматоїдного артриту(DAC чи DAC 28) та Стенфордської анкети оцінки здоров’я(НАQ).

Методика дослідження суглобів включає: огляд, пальпацію, вимірювання кінцівок та суглобів, визначення ступеня рухливості суглобів.

Дослідження суглобів фактично починається з тієї миті, коли лікар вперше бачить хворого. Спостереження за ходою, поставою, рухами хворого дає загальне уявлення про зміни та функціональні можливості опорно – рухового апарату, а іноді допомагає встановити діагноз. Помітне накульгування – качина хода, з’являється при коксартрозі.

Дослідження суглобів у хворого проводять, якщо дозволяє стан опорно- рухового апарату, в положенні стоячи, лежачи та під час руху. Якщо досліджують пацієнта в положенні лежачи, він повинен зручно лежати на твердій кушетці, щоб м’язи його були розслаблені.

Огляд

Під час огляду суглоба звертають увагу на:

- симетричність тіла;

- довжину кінцівки та її частин щодо іншої;

- зміну форми та контурів суглобів, форми кісток та кінцівок;

- зміну контурів у місцях розташування сухожиль та синовіальних сумок;

- стан м’язів кінцівок;

- стан шкіри в ділянці суглоба, стан нігтів.

Огляд зазвичай починають з суглобів верхніх кінцівок, після чого переходять до огляду суглобів нижніх кінцівок, голови, тулуба. Суглоби верхніх кінцівок досліджують в положенні хворого стоячи чи сидячи, суглоби нижніх кінцівок – в положенні стоячи чи лежачи.

При огляді в положенні стоячи звертають увагу на симетричність положення кінцівок щодо плечового поясу або тазу, передпліччя до плеча, кисті до передпліччя, гомілки до стегна, стопи до гомілки. При цьому визначають положення надпліччя, кутів лопаток, гребенів клубових кісток, підколінних та сідничних складок, наявність фізіологічних згинів хребта (2 в грудному та 2 в поперековому відділах), наявність патологічних викривлень (кіфоз, сколіоз). Виявляють порушення постави: за наявності змін у поперековому відділі хребта – випинається живіт, у грудному – сутулість. Плоску спину виявляють за відсутності фізіологічному кіфозу у грудному та лордозу у поперековому відділі хребта(«поза прохача»).

Звертають увагу на довжину кінцівки та її частин щодо іншої, при цьому можна констатувати норму, вкорочення або подовження. Слід пам’ятати, що в деяких випадках, частіше при гострому артриті, при значному больовому синдромі хворий займає вимушене положення(«поза розвантаження»), при цьому уражений суглоб знаходиться в стані помірного згинання, що знижує внутрішньосуглобовий тиск та зменшує вираженість болю. Вимушене положення в ураженому суглобі має місце також у хворих з м’язовими контрактурами та анкілозами. Необхідно звернути увагу, що больові відчуття в суглобах, обмеження їх рухливості і розвиток контрактур можуть бути зумовлені патологією скелетних м’язів або нервової системи.

Ретельно досліджують стан усіх суглобів: кисті, променево - зап’ясткових, ліктьових, плечових, ключично – акроміальних, груднино – ключичних, грудинно – реберних, скронево – нижньощелепних, ступні, гомілкостопних, колінних, кульшових, шийного, грудного, поперекового відділів хребта, крижово – клубових суглобів. Обов’язково слід проводити порівняння хворих суглобів з симетричними здоровими.

Велике значення слід приділяти дослідженню зміни конфігурації суглобів. Збільшення об’єму суглоба - припухлість – є однією з основних ознак його ураження.

Припухлість суглоба може мати дифузний чи обмежений характер. Рівномірна дифузна припухлість характеризується згладженістю контурів суглоба, зокрема зникненням кісткових виступів, що частіше зумовлено гострим артритом, але також може мати місце при значному набряку синовіальної оболонки, поза суглобових м’яких тканин, чи наявності випоту у порожнині суглоба.

Обмежена припухлість може бути викликана внутрішньо суглобовим випотом, потовщенням та іншими змінами в поза суглобових м’яких тканинах(бурсит, тендиніт), зміною форми кістки або позасуглобовими жировими потовщеннями (подушками). М’яка, еластична пухлина, іноді болюча, на обмеженій ділянці навколо суглобових тканин свідчить про наявність бурситу – це переважно запалення в ділянці заворотів капсули суглоба.

Для характеристики змін форми суглобів використовують терміни дефігурація та деформація.

Дефігурація -це згладжування контурів суглоба зі збільшенням його об’єму. Ця зміна форми суглоба пов’язана із ексудативним процесом в суглобі чи набряком периартикулярної тканини, що проявляється або рівномірним набряком суглоба, або нерівномірними змінами його форми за рахунок випоту в заворотах суглобової сумки. Важливо розрізняти, чим зумовлена дефігурація суглоба: чи це синовіїт з наявністю рідини в суглобі, чи набряк периартикулярних тканин, чи потовщена синовіальна оболонка.

При деформації має місце нерівномірне збільшення суглоба, характерні грубі, стійкі зміни його форми, які викликані змінами кісткової тканини, фіброзними нашаруваннями, ущільненням периартикулярної тканини із залученням поблизу сухожиль та розвитком згинальних та розгинальних контрактур та анкілозів.

Лікар у своїй практиці зустрічається з різними ураженнями суглобів: запальними(артрит), дегенеративними(остеоартроз), мікрокристалічними(артропатія) та ін. Для встановлення діагнозу велике значення має локалізація патологічного процесу. Ураження дрібних кісток зазвичай частіше зустрічається при ревматоїдному артриті, тоді як ураження великих суглобів(частіше колінних та кульшових) – при остеоартроз, а при подагрі процес частіше локалізується в ділянці 1-го плесно – фалангового суглоба великого пальця стопи.

До патологічного процесу може залучатися різна кількість суглобів. Моно артрит – запалення одного суглоба, олігоартрит – декількох, поліартрит – більшості. Ураження може бути симетричним або асиметричним. Наявність симетричного поліартриту суглобів кисті найбільш характерна для ревматоїдного артриту; моно артрит, асиметричний олігоартрит нижніх кінцівок характерні для серонегативних спондилоартритів(анкілозуючого спондилоартриту, хвороби Рейтера), а запалення суглоба 1 пальця ступні частіше зустрічається при подагрі. Слід пам’ятати, що моноартикулярне ураження та ізольоване залучення до процесу дистальних частин кінцівок утруднює проведення диференціального діагнозу та потребує залучення додаткової інформації. Для дебюту ревматоїдного артриту «суглобами виключення» є дистальні міжфалангові суглоби кистей, крижово – клубові суглоби та поперековий відділ хребта.

Для верифікації діагнозу має значення стан шкіри, зокрема в ділянці над суглобом, стан слизових оболонок, нігтів. Звертають увагу на забарвлення шкіри, наявність вузлів, висипів, виразок, телеангіоектазій, рубців, на стан підшкірних вен, та ін., що дозволяє припустити у хворого псоріаз, хворобу Рейтера, системну склеродермію, вузлувату еритему та інші хвороби. При запаленні суглоба має місце зміна кольору шкіри в ділянці суглоба. У деяких хворих на ревматоїдний артрит при пальпації виявляють ревматоїдні вузлики – підшкірні утворення круглої форми, діаметром від 0,5 до 2-3 см, безболісні при пальпації. Вони мають щільну консистенцію, рухливі, частіше локалізуються симетрично на розгинальних поверхнях передпліччя, навколо суглобів, частіше ліктьових, в місцях кріплення сухожиль. При подагрі знаходять тонуси, які мають біло – жовтуватий колір, зернисту поверхню, частіше їх виявляють на вушних раковинах та в ділянці суглобів, іноді з них утворюються нориці.

Ранньою та постійною позасуглобовою ознакою ревматоїдного артриту є прогресуюча атрофія м’язів, що поширюється не тільки на навколо суглобові м’язи, але й призводить до загального виснаження. При ураженні кистей при ревматоїдному артриті має місце атрофія міжкісткових м’язів підвищення І та V пальців. Частіше атрофію м’язів розгиначів передпліччя відмічають при ураженні променево - зап’ясткових суглобів, передніх груп м’язів стегна - при ураженні колінного суглоба.