Пути повышения эффективности социального обслуживания

В странах с рыночной экономикой ведется поиск путей повышения эффективности функционирования систем социального обслуживания. Принципиальный подход к определению целей государственной политики в области социального обслуживания, принятый в настоящее время повсеместно в западных странах, состоит в следующем: старые люди, в том числе нуждающиеся в обслуживании, должны по мере возможности быть способными по-прежнему жить в своих собственных жилищах. В тех случаях, когда состояние здоровья не позволяет им этого, они должны иметь возможность жить и получать уход в стационарных условиях, близких к их прежней общине в социальном и географическом смыслах. Такой подход основывается и на социальных ценностных представлениях, и на экономических оценках: затраты на социальное обслуживание на дому меньше, чем на обслуживание в стационарных условиях.

На рис. 6.1 иллюстрируется экономическое содержание данного подхода. Пусть по оси абсцисс измеряется уровень зависимости престарелых людей от посторонней помощи для осуществления жизнедеятельности, а по оси ординат – предельные издержки оказания помощи людям в выполнении повседневных действий, необходимых для их жизнедеятельности. На рисунке представлены функции, характеризующие связь величины предельных издержек с уровнем зависимости престарелых людей от посторонней помощи для трех разных форм оказания помощи: 1) уход на дому; 2) социальное обслуживание в стационарных условиях; 3) медико-социальное обслуживание в медицинских стационарах. Чем выше уровень такой зависимости, тем больше предельные издержки по оказанию необходимой помощи. На рисунке видно, что лицам с уровнем зависимости от нуля до А эффективнее оказывать надомные услуги. Для тех людей, оценка уровня зависимости которых находится в пределах от А до В, наиболее эффективным будет оказание социальных услуг в стационарных условиях. Наконец, престарелых с уровнем зависимости, превышающим В, правильнее помещать в медицинские стационары.

С точки зрения вышеуказанного подхода в существующих системах социального обслуживания слишком много средств используется для поддержки стационарного обслуживания и неоправданно мало для ухода на дому и, следовательно, для поддержки возможностей людей жить дома. Используя рис. 6.1, этот вывод можно проиллюстрировать следующим образом: часть лиц, уровень зависимости которых от посторонней помощи меньше А, помещается в стационары, что менее эффективно, чем предоставлять им услуги по уходу на дому. В реальности многие нуждающиеся в обслуживании могли бы жить дома, если бы предоставление услуг было более гибким.

Рис. 6.1. Выбор форм социального обслуживания

В ряде стран с развитой рыночной экономикой, в частности в Австралии, Великобритании, Японии, в последние два десятилетия сфера социального обслуживания подвергается реформированию. Наиболее интересные нововведения в организации финансирования социального обслуживания были реализованы в ходе реформы, проводившейся в Великобритании в 1990-е гг. Точно так же, как и при реформировании национальной системы здравоохранения (см. раздел 2.4.2), реформа социального обслуживания состояла во введении квазирынка. Было осуществлено организационно-функциональное разделение покупателей и поставщиков социальных услуг, и были созданы условия для конкуренции поставщиков. С 1993 г. местные органы социального обслуживания перестали отвечать за работу муниципальных организаций социального обслуживания и стали нести ответственность только за определение потребностей населения в социальных услугах и за покупку (контрактацию) нужных услуг у поставщиков. В роли последних могли выступать и государственные, и частные организации, как некоммерческие, так и коммерческие. Проводилась политика стимулирования участия частных поставщиков в оказании услуг, финансируемых государством. Разделение покупателей и поставщиков социальных услуг сопровождалось введением фигуры социального менеджера, на которого возлагается ответственность за определение набора (пакета) социальных услуг, заказываемых для каждого нуждающегося лица. Этот пакет может включать либо стационарное обслуживание, либо комбинацию услуг по уходу на дому и в дневных стационарах. При формировании подобного пакета социальный менеджер должен сравнивать стоимость и характеристики услуг, предлагаемых разными поставщиками, в том числе представляющими частный коммерческий и частный некоммерческий секторы.

Проведению реформы предшествовала серия демонстрационных проектов в городе Кент в течение 1970–1980-х гг., которая показала, что социальные менеджеры, в особенности если они имеют свои собственные бюджеты и заключают контракты с поставщиками, могут добиваться более эффективного использования ресурсов и обеспечивать предоставление социальных услуг, лучших по качеству и более соответствующих нуждам престарелых и инвалидов. В экспериментах выявилось, что благодаря деятельности социальных менеджеров немощные старые люди, находившиеся на грани перевода в стационарные учреждения, получали возможность оставаться у себя дома и получать уход на дому со средними затратами, составляющими менее двух третей от расходов по обслуживанию в стационарном учреждении.

С 1996 г. местные власти получили право выделять субсидии непосредственно лицам, нуждающимся в уходе, для самостоятельной оплаты социальных услуг, вместо того чтобы предоставлять им услуги по усмотрению социальных работников муниципалитетов. Правда, предельный возраст лиц, которым могли предоставляться такие субсидии, был ограничен 65 годами. Это обосновывалось увеличением с возрастом риска нерационального выбора. Против широкого использования прямых субсидий потребителям выступали социальные работники, потому что это нововведение угрожало сохранению сложившейся практики предоставления услуг по усмотрению самих социальных работников.

Следует отметить, что, как и при введении квазирынка в систему медицинского обслуживания, успехи в развитии конкуренции производителей и в повышении благодаря этому эффективности использования ресурсов оказались в английской системе социального обслуживания весьма скромными. С приходом к власти лейбористского правительства в 1998 г. политика развития квазирынка была свернута, но разграничение покупателей и производителей услуг сохранено, и приоритет с тех пор отдается развитию совместного планирования предоставляемых услуг и укреплению доверия, то есть развитию социальных сетей сотрудничества.