В зависимости от его тяжести

Показатели	Степень тяжести шока
легкая	тяжелая	крайне тяжелая
Общая площадь ожога, %	20–40	41–60	Свыше 60
Площадь глубокого ожога	10–20	21–40	Свыше 40
Индекс Франка	40–70	71–130	Свыше 130
Систолическое артериальное давление	Нормальное	100–110	85–90
Пульс	96–106	110–120	120–140
Гемоглобин, г/л	170–180	181–190	185–195
Гематокритное число	55–57	58–60	61–63
Почасовой диурез, мл	35–45	25–30	5–15
Рвота	Редкая	Частая	Повторная кофейной гущей
Общее состояние	Средней тяжести	Тяжелое, заторможенное	Очень тяжелое, сознание спутанное

Сопутствующий ожог дыхательных путей существенно усугубляет тяжесть ожогового шока, как и сопутствующие механические травмы, ранения, отравление угарным газом, воздействие проникающей радиации.

Острая ожоговая токсемия продолжается 3-14 суток и обусловлена интоксикацией продуктами распада белка, поступающего в общий кровоток из ожоговой раны (гистамин, серотонин, кинины, токсические пептиды). Нарастает анемия, гипоротеинемия. Восстанавливается функция почек. Наблюдается гипертермия, из-за токсикоза возможны делириозные состояния, психозы. Этот период сменяется септикотоксемией, которая длится несколько недель или месяцы. Нарастают микробные осложнения. Высокая лихорадка. Развивается токсический гепатит, пиелонефрит. Местно –наблюдается процесс отторжения струпа, раневое истощение. Из крови, как правило, высеиваются гноеродные микробы. Период реконвалесценции наступает после заживления ожоговой раны. Длительно сохраняется астенизация, анемия, гипопротеринемия. Формируются келлоидные рубцы.

Местное лечение ожогов.

Местное лечение ожогов проводится закрытым и открытым способом. Первичный туалет ожоговой раны: вначале окружающую кожу отмывают от загрязнений 0,25% раствором нашатырного спирта или мыльной водой и затем обрабатывают тампонами, смоченными спиртом. Удаляют инородные тела, отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри не трогают, крупные надрезают и выпускают скопившуюся жидкость. Сильно загрязненную ожоговую поверхность обрабатывают перекисью водорода и просушивают салфетками. Указанную обработку производят после внутримышечного введения промедола с целью обезболивания.

Метод закрытого лечения применяется более часто - лечение проводится под повязками с мазевыми субстанциями. Удобны и эффективны водорастворимые мази: мафилон (сульфамилона гидрохлорид), сульфадиазиновые мази, применяют также синтомициновую эмульсию. Повязки приходится менять часто, так как они быстро промокают экссудатом. При этом значительный расход перевязочного материала. Применяются контурные повязки. Положительные качества закрытого метода - подвижность, транспортабельность больного.

Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности. Ожоговую поверхность 3-4 раза в сутки смазывают перечисленными выше мазями или покрывают специальными аэрозолями (пантеноль,олазоль, винизоль и др.). Ожоги II и III А степени заживают самостоятельно: при II степени через 1-2 недели происходит эпителизация, при III А степени - на 4-ой неделе. При глубоких ожогах открытый метод лечения применяется с целью подсушивания и быстрейшего формирования струпа, демаркация которого наблюдается на 2-ой неделе. Важно превратить влажный струп в сухой, так как влажный имеет наклонность к дальнейшему распространению и углублению, развитию нагноения и более выраженной интоксикации. Достигается подсушивание струпа помещением обожженного в специальные палаты или камеры с установками для теплового облучения больного (инфракрасными, ультрафиолетовыми лучами), обдувания ламинарными потоками теплого очищенного воздуха в амикробной среде (в гнотобиологических условиях). Ускоряется отторжение струпа применением протеолитических ферментов, 40% салициловой или бензойной кислоты.

Глубокие ожоги, как правило, подлежат хирургическому лечению. На ранних этапах выполняют некротомии при сдавливающих циркулярных ожогах груди (затрудняют дыхание), конечностей (сдавливают кровеносные сосуды). В порядке подготовки к ранней дермопластике производят ранние некрэктомии - удаление струпа, некротических тканей после выведения больного из ожогового шока через 2-4 суток после ожоговой травмы.

Важнейшее достижение комбустиологии - применение аутодермопластики для закрытия обширных, глубоких ожоговых ран в целях предотвращения формирования обезображивающих рубцов и сохранения подвижности в суставах. Специальными аппаратами (дерматомами) забирают у больного на неповрежденных участках расщепленные кожные лоскуты, которые пересаживают на ожоговую рану. Толщина такого лоскута 0,2-0,4 мм. Применяют клеевой дерматом, лоскут кожи срезают возвратно-поступательными движениями длинного лезвия (по типу бритвы). В электрическом дерматоме используются лезвия безопасной бритвы с вращательными или возвратно-поступательными их движениями.

Взятый лоскут кожи по всей поверхности перфорируют остроконечным скальпелем (для оттока раневого экссудата), укладывают на раневую поверхность и подшивают редкими швами к краям раны. Одномоментно можно взять лоскуты общей площадью 1000 кв.см (100 х 10 см). При обширных ожогах приходится несколько раз оперировать больного, брать новые лоскуты, но нередко у обожженных не хватает донорских мест. Поэтому в целях экономии трансплантатов применяют сетчатые лоскуты: на специальных устройствах на взятый кожный лоскут наносят частые, расположенные в шахматном порядке насечки. При растягивании такого лоскута он превращается в сито, напоминает рыболовную сеть. Площадь лоскута от этого увеличивается в 2-3 раза. Соответственно закрывается значительно большая раневая поверхность. Пересаженный лоскут покрывают повязкой, смоченной в растворе антибиотиков.

Ожоговая болезнь.

Ожог, как и механическая травма, вызывает общую реакцию всего организма с нарушением функций. Степень выраженности такой реакции зависит от площади и глубины ожога. При небольших по площади и поверхностных ожогах эта реакция клинически не проявляется или выраженность ее слабая. При ожогах II-III А степени площадью более 15% и глубоких ожогах (III Б - IV степени) площадью свыше 5-10% развивается выраженная общая реакция организма в виде специфической ожоговой болезни (см. схему 2). В течении ее различают 4 периода: ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (3-14 суток), септикотоксемия (от 3 недель до нескольких месяцев), период реконвалесценции (от нескольких месяцев до полутора лет).

В генезе ожогового шока наблюдаются типичные реакции на стрессовые воздействия (ожоговая травма), но имеются и существенные отличия от обычного травматического шока. Также наблюдается общее возбуждение по типу эректильной фазы шока. Затем наступает угнетение функций, адинамия, гиповолемия. Последняя развивается вследствие выраженной дегидратации организма, потери плазмы, лимфы, тканевой жидкости. Ведущим симптомом ожогового шока является выраженное угнетение функции почек, резкое снижение выделения мочи, вплоть до анурии. Характерны бледность кожных покровов, жажда, тошнота. Но в отличие от травматического шока, артериальное давление остается нормальным или снижается весьма умеренно даже при тяжелом шоке. Отличается ожоговый шок также длительностью течения: 1-3 суток. Чем больше площадь ожога и его глубина, тем тяжелее шок.

Острая ожоговая токсемия длится 1-2 недели и обусловлена выраженной интоксикацией вследствие всасывания токсических продуктов распада некротизированных тканей. Повышается температура тела, нарастают тахикардия, анемия, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность.

Септикотоксемия сменяет острую ожоговую токсемию и характеризуется присоединением нарастающей гнойной инфекции, возбудители которой - стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Нагнаивается ожоговая рана, развиваются пневмонии, сепсис. Прогрессирует ожоговое истощение, анемия, гипотрофия. Период септикотоксемии заканчивается с восстановлением кожного покрова после кожной пластики и самостоятельной эпителизации.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным вос-становлением нарушенных функций органов и систем, кроветворения, массы тела.

Лечение ожоговой болезни требует больших усилий врача и больного. В порядке первой помощи вводят анальгетики (фентанил 0,1 мг, дроперидол 2,5 мг, промедол 1% - 2 мл в/м); антигистаминные препараты (пипольфен 2,5% - 2 мл) или аминазин. Через рот - щелочное питье (на 1 литр воды - 1 чайная ложка соли и пол-ложки соды), при возможности - внутривенное введение жидкостей.

В хирургическом или специализированном ожоговом стационаре продолжают введение анальгетиков, антигистаминных препаратов. Важнейшее значение имеет проведение интенсивной инфузионной терапии: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, лактасол, белковые препараты. После достаточного введения жидкостей - мочегонные средства (маннитол, лазикс, сорбитол). Также проводят ингаляции кислорода, вводят сердечные средства, преднизолон, гидрокортизон. Суточные потери жидкости тяжело обожженным могут достигать 4-5 литров в сутки, поэтому и восстановление жидкостного баланса должно быть адекватным. За сутки им вводят внутривенно 3,5-4 литра. Во вторые-третьи сутки количество вводимой жидкости уменьшается соответственно на 1/3 и наполовину.

В последующие периоды ожоговой болезни продолжается инфузионная и трансфузионная терапия в порядке борьбы с анемией, гипопротеинемией; проводится интенсивная антибиотикотерапия, детоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

2. ХИМИЧЕСКИЕ, ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ.

Химические ожоги.

Возникают такие ожоги от воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, некоторых солей тяжелых металлов (соли ртути, фенолы), боевых отравляющих веществ типа иприта, люизита. Решающее влияние на глубину ожога оказывает продолжительность воздействия химического агента на ткани. Понятно, что чем дольше этот контакт, тем глубже поражение тканей. Кроме местного поражения всасывающиеся химические вещества оказывают общее резорбтивно-токсическое воздействие на весь организм, вызывая отравления, поражения печени, почек, миокарда, легких.

Агрессивные кислоты на месте контакта с тканями вызывают денатурацию белков с развитием коагуляционного некроза и обезвоживания тканей. Формируется плотный, темный, поверхностный струп, при котором некроз не распространяется вглубь. При воздействии щелочей также вызывается денатурация белков, но в отличие от кислот, щелочи вызывают омыление жиров, формируется влажный струп - колликвационный с относительно более глубоким поражением тканей. Сам струп беловатого цвета, мягкий.

Обычно определяются четкие границы поражения участка кожи. В быту чаще наблюдаются поражения серной, уксусной и соляной кислотами, а также каустической содой (едким натром). От основного очага нередко видны ожоги в виде полос вследствие потеков на коже агрессивной жидкости. Обожженный кислотами участок кожи западает вследствие обезвоживания, т.е. располагается ниже (глубже) поверхности окружающей неповрежденной кожи, а после ожога щелочами влажный ожоговый струп рыхлый, отечный и располагается на уровне или даже выше уровня окружающей неповрежденной кожи.

Различают 4 степени химических ожогов по глубине поражения. При ожоге I степени наблюдается гиперемия кожи, боль, жжение на пораженном участке. Ожог II степени характеризуется образованием тонкого струпа, сухого при ожоге кислотами, влажного (желеобразного) при ожоге щелочами. Струп можно собрать в складку, так как поражены только эпидермис и поверхностные слои кожи. При глубоких ожогах (III - IV степени) формируется толстый струп, не берущийся в складку. Болевая и тактильная чувствительность ожоговой поверхности отсутствует. Ожог III степени характеризуется поражением всех слоев кожи, при ожоге IV степени некротизируются и глубже лежащие ткани, вплоть до кости. Однако отдифференцировать III степень от IV в первую неделю практически невозможно. Только с третьей недели, когда образуется демаркационная линия и начинается отторжение струпа, можно это уточнить.

В порядке оказания первой помощи решающее значение имеет быстрейшее удаление с поверхности кожи и слизистых оболочек попавшей на них агрессивной жидкости. Производят сразу же промывание пораженных участков струей воды на протяжении 15-30 минут с целью удаления химического агента. При ожогах негашенной известью промывание водой противопоказано, так как наступает гашение извести с выделением большого количества тепла и развитием дополнительно термических ожогов. Известь удаляют механическим способом - салфетками, носовым платком или другими материалами.

При сильном болевом воздействии показано введение промедола. После удаления с кожи химического агента на пораженный участок накладывают асептическую повязку или повязку с синтомициновой эмульсией. Если случайно или с суицидальной целью выпивают агрессивную жидкость, возникает химический ожог слизистой рта, пищевода, желудка. Первая помощь в этих случаях заключается в настойчивом промывании желудка водой (порядка 10 литров). Затем через рот дают глотками вазелиновое масло, молоко, сливочное, подсолнечное масло для обволакивания пораженной слизистой пищевода.

В лечебном учреждении кроме местного лечения применяют возможные антидоты и симптоматические средства для купирования резорбтивного действия принятого химического вещества. В пищеводе оставляют на несколько дней толстый желудочный зонд для питания больного и предупреждения развития раннего стенозирования пищевода.

Электрические ожоги.

Электрический ток, проходя через ткани, оказывает на них тепловое воздействие, выраженность которого зависит от силы тока, сопротивления тканей и продолжительности действия тока. Наибольшие изменения наблюдаются в местах входа и выхода тока. В глубине наибольшему воздействию подвергаются мышцы и сосуды, обладающие высокой электропроводимостью. Чем больше ткань содержит воды, тем меньшее ее сопротивление току.

Под воздействием тока происходит поляризация ионов в тканях, внутриклеточные белки превращаются в гель, денатурируются, развивается тромбоз мелких кровеносных сосудов, вызывающий ишемизацию тканей и вторичный их некроз.

Общее воздействие на организм электрического тока проявляется поляризацией клеточных мембран и нервных волокон, вызывая судорожные сокращения мускулатуры, нарушения проводимости сердечной мышцы, фибрилляцию миокарда. Ток высокого напряжения вызывает потерю сознания, электрошок, фибрилляцию желудочков сердца, апное.

Местно электроожоги безболезненны вследствие быстрой гибели нервных окончаний. Сухой струп отторгается еще медленнее, чем при термических ожогах. Вторая особенность электроожога заключается в выраженной наклонности его к распространению вглубь вследствие прогрессирующего некроза тканей из-за тромбоза питающих сосудов. Очаги некроза могут развиваться в коже и глубже лежащих тканях под внешне неповрежденном эпидермисом. В местах соприкосновения тканей с металлическим проводом (электродом) наблюдается "металлизация" тканей - импрегнация их частицами металла. Вследствие образования пара и газов от электролиза в глубине тканей формируются пустоты в виде "медовых сот", туннелей; наблюдается гомогенизация соединительной ткани.

Электроожоги пламенем от вольтовой дуги имеют много общего с обычными термическими ожогами.

Места входа и выхода тока - "знаки тока" обычно имеют вид небольших некротических очагов диаметром 2-3 см с втяжением в центре, а от поражения молнией знаки имеют древовидную форму. Знак тока представляет собой струп темно-коричневого или серого цвета. Окружающие ткани отечны, чувствительность их снижена.

Первая помощь заключается прежде всего в освобождении пострадавшего от контакта с токонесущим проводом. При нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности производят реанимационные мероприятия: массаж сердца, искусственное дыхание. На сами участки электроожога накладывают повязки. Пострадавших от электротока следует направлять в стационар. Общее лечение этих обожженных проводится аналогично с термическими обожженными, в том числе и лечение ожоговой болезни, выведение из ожогового шока. Некрэктомия, вследствие глубокого поражения тканей, проводится в несколько этапов. Если конечность обуглилась - выполняются ранние ампутации, которые предотвращают развитие тяжелого токсикоза, анурии, вторичного кровотечения. Пластические операции по закрытию образовавшихся раневых поверхностей производят в поздние сроки, после полного удаления некротизированных и измененных тканей.

Лучевые ожоги.

Лучевые поражения при радиоактивном распаде могут проявляться не только лучевой болезнью, но и местным воздействием на ткани в виде лучевых ожогов. При ядерных взрывах возникают так называемые "контурные ожоги" открытых частей тела от воздействия мощного светового потока.

Проведение локального радиоактивного облучения с лечебной целью при злокачественных опухолях нередко приводит к развитию лучевых ожогов кожи и подлежащих тканей. Приходится отменять дальнейшие сеансы облучения или делать перерыв в их проведении. Ожоги проявляются гиперемией, отеком, резкими трофическими нарушениями: в тяжелых случаях наблюдается изъязвление. Из-за значительных трофических расстройств заживают такие ожоги длительно. Лечение ожогов проводится открытым

методом, при изъязвлении - лечение под повязками.

При ядерных взрывах, авариях на атомных электростанциях возникают комбинированные радиационные поражения, в частности, комбинация термических ожогов с воздействием проникающей радиации. Для таких комбинированных поражений характерен синдром взаимного отягощения: тяжелее протекает ожог такой же площади и глубины, чем без поражения проникающей радиацией; с другой стороны на фоне ожога лучевая болезнь протекает тяжелее, чем изолированное поражение проникающей радиацией в таких же дозах. Летальность при комбинированных радиационных поражениях гораздо выше, чем при изолированных поражениях.