Лекция: Половое развитие

На последней лекции по пропедевтике мы остановились на критериях биологической зрелости ребенка. Последняя фраза звучала так: в подростовом периоде “детства” наиболее яркими показателями биологической зрелости являются пубертатные изменения. Продолжим наши рассуждения.

Вопросы терминологии: "подростковый возраст (период)" (отрочество) - понятие, в основном, хронологическое (юридическое, педагогическое), отражающее лишь прожитое с момента рождения время (паспортный возраст). Оно ограничено в рамках возрастных критериев, объединяя “старших школьников” - юношей и девушек возрасте 12 - 18 лет в одну группу, весьма гетерогенную по уровню и темпам морфо-фукнкционального развития.

С медицинских позиций подростковый период - завершающий этап онтогенеза, когда на фоне интенсивного роста достигается биологическая, в том числе репродуктивная зрелость, свойственная взрослому человеку. Причем, основные показатели биологической зрелости тесно связаны, в первую очередь, с пубертатными изменениями.

"Пубертат" - наиболее важное событие подросткового возраста, характеризуется созреванием полового аппарата и достижением репродуктивной зрелости. Клинические проявления пубертата: появление вторичных половых признаков.

Для понимания патологии полового развития, с которой врач может сталкиваться с момента рождения ребенка, необходимы знания:

1) этапов формирования пола в онтогенезе,

2) сроков и последовательности появления вторичных половых признаков,

3) гормональной регуляции пубертата.

Становление пола (репродуктивной функции) - в реальной жизни отличающих лиц мужского пола от женского - результат процессов, происходящих как во внутриутробной, так и в постнатальной жизни (слайд 1)

Этапы формирования пола:

Формирование генетического пола б удущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется генотипом (кариотипом: 46 XX; 46 XY). Генотип (кариотип) определяет набор генов, ответственных за 1) формирование типа гонад, 2) синтез половых гормонов и 3) чувствительность тканей к их воздействию.

Половые различия плода начинают определяться на 6-10 неделе гестации с формирования гонадного пола из одного недифференцированного зачатка (первичной гонады). Процесс дифференцировки гонад регулируется генами половых хромосом (их около 18), среди которых большую роль отводят HY-антигену. Он индуцирует развитие первичной гонады в фетальное яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона) необходимы для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. В противном случае, всегда срабатывает автономная природная тенденция любого плода к феминизации - половой тракт формируется по женскому типу.

Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12 неделях гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода по мужскому типу возможно только при наличии активно функционирующего фетального яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в мужские внутренние гениталии (придатки яичка, семенные пузырьки, семяпровод, предстательную железу). При отсутствии активно функционирующего яичка идет "пассивная" регрессия мезонефральных и дифференцировка парамезонефральных (мюллеровых) протоков с формированием женских внутренних гениталий (матка, яйцевод, влагалище).

Формирование наружного генитального пола отмечается с 12 по 20 неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола процесс формирования наружних гениталий идет независимо от состояния гонад, в то время как формирование мужских наружних гениталий - только при достаточной активности фетального яичка.

Следует отметить, что уровень тестостерона, вырабатываемого фетальным яичком плода достигает максимума между 10 и 18-20 неделями гестации (уровень взрослого мужчины).

Таким образом, после становления процессов половой детерминации (формирование гено- или кариотипа), дальнейшая полноценная дифференцировка

плода по мужскому типу полностью зависит: 1) от активности фетального яичка, 2) от чувствительности тканей-мишеней к воздействию тестостерона. Даже незначительное отклонение в работе этой системы может вызвать тяжелые нарушения формирования пола. Недаром, в свое время, ученые занимавшиеся проблемой формирования пола указывали, что "становление мужского организма - это длительное, нелегкое и рискованное предприятие, своего рода борьба против перманентного стремления к женственности"(Джост).

Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа.

При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичка в мошонку (22-32 недели гестации), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопускание к моменту рождения мальчика одного яичка называется монорхизм, двух - крипторхизм. Отсутствие своевременной диагностики этого состояния в постнатальной жизни и последующих адекватных мероприятий (гормонального или хирургического низведения яичка) чревато либо последующей аспермией и стерильностью мужчины, либо риском развития онкологической патологии.

При рождении ребенка устанавливается гражданский пол (акушерский, паспортный).

На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально-психологические детерминанты, среди которых основное значение отводится правильному воспитанию ребенка и соответствующей его ориентации как человеку определенного пола. В результате формируется психологический или психо-социальный пол, определяющий половое самосознание (формируется к 7 годам), позже - стереотип поло-ролевого поведения, психо-сексуальную ориентацию.

Таким образом, понятие "пол", в реальной жизни разделяющее всех людей на мужчин и женщин, предполагает у каждого индивидума полное соответствие:

- анатомического строения половых органов;

- своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношения ширины плеч и

таза; выраженности и распределения п/к жирового слоя);

- полового самосознания, адекватную направленность полового влечения и

соответствующих стереотипов поло-ролевого поведения.

Нормальное половое развитие ребенка возможно только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического и психологического. Это состояние называется изосексуальностью.

При аномальном формировании пола и отсутствии этого единства используют термины "гетеросексуальность" или "интерсексуальность".