Данные объективного обследования.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

 

Г. 10:50                

Пациентка Иванова И.И. 36 лет.

Жалобы: тянущие боли в нижних отделах живота в течение года.

Anamnesisvitae:

Развивалась соответственно возрасту.

Наследственность: миома матки у матери, оперативное лечение.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Наркотические и психотропные средства в анамнезе не принимала.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, детские инфекции.

Гемотрансфузия: нет.

Трудовой анамнез: работает, б/л нужен.

Инвалидность нет.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.

Последняя менструация: 10.01.18 г. 9 день МЦ.

Половая жизнь с 25лет, в браке.

Боли при половом акте: нет.

Контактные кровотечения: нет

Контрацепция: барьерная (презерватив).

Беременностей было: 3.

1 - 2008г – св. роды, девочка 3300г/52см. Без осложнений

2013, 2015 г -2 с/выкидыша на сроке 6-7 нед, выскабливание слиз. полости матки.

Венерические заболевания: отрицает.

Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки в течение 7 лет.

Anamnesismorbi: миома матки впервые выявлена в 2012 г. По данным УЗИ органов малого таза -миома матки малых размеров (2 см в диаметре) по передней матки. В течение 3 лет у врача женской консультации не наблюдалась.

В 2016 г больная повторно обратилась к врачу женской консультации в связи с появлением тянущих болей внизу живота, по данным УЗИ выявлено увеличение миоматозного узла до 4-5 см, назначена медикаментозная терапия (дюфастон 20 мг/сут во II фазу цикла в течение 6 мес). При контрольном УЗИ органов малого таза тело матки соответствует 16нед беременности.Больная полностью обследована и направлена в стационар для оперативного лечения

Данные объективного обследования.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Температура тела 36,6 С.

Конституция нормостеническая. Рост -170 см. Вес 62 кг. ИМТ = 21,5 кг/см2.

Объем талии – 68 см. Объем бедер - 92 см.

Кожные покровы: нормальной окраски.  Влажность кожи: нормальная.

Тургор: нормальный. Видимые слизистые: обычной окраски.

Пастозности нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации.

Органы дыхания. Дыхание через нос-свободное. ЧДД 16 мин, ритмичный.

Обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. Перкуторный звук над легочными полями: легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы нет.

Зев чистый, миндалины не гиперемированы.

Органы кровообращения. Границы сердца: в норме. Тоны ясные, ритмичные. Пульс 64 уд. мин, ритм правильный, полный. АД 100/60, 100/60 мм рт. ст.

Органы пищеварения. Аппетит в норме. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается. Пальпация: мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется. Желчный пузырь, селезенка не пальпируется.

Газы отходят. Стул —регулярный.

Органы мочеотделения. Область почек при пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологический статус: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное.

При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки чистая, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Выделения слизистые, скудные.

Двуручное исследование: шейка матки длиной 3,0 см, плотное, наружный зев закрыт.

Тело матки  увеличено до 16 нед беременности, плотное, чувствительное при пальпации.

Придатки не определяются, безболезненные при пальпации. Своды свободные, параметрии не инфильтрированы.

УЗИ малого таза:  тело матки отклонено кпереди, контуры ровные четкие, структура неоднородная за счетинтрамуральногомиоматозного узла 8х9 см в диаметре, по передней стенке матки. Размеры тела матки 108х96х84 мм. М-ЭХО 7 мм, полость матки не деформирована. Шейка матки 30 х 32 мм, цервикальный канал тонкий ровный. Правый яичник 27х19мм, с фолликулярным аппаратом, левый яичник 26х17 мм с фолликулярным аппаратом. Свободной жидкости в малом тазу в нет.

 

Предварительный диагноз: Миома матки больших размеров. Быстрый рост.

Заключение: Учитывая быстрый рост миоматозногоузла, данные анамнеза, УЗИ, пациентке показано проведение оперативного лечения в объеме лапаротомия по Пфанненштилю, миомэктомия.

 

Назначения:

· режим палатный;

· стол 0;

· консультация анестезиолога;

· эластическая компрессия н/конечностей.

 

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Обследована и подготовлена к операции Иванова И.И., 36 лет

Склиническим диагнозом: Миома матки больших размеров соответствующая 16 нед беременности. Быстрый рост.

Показания к операции: быстрый рост миоматозного узла.

Предполагаемый объем операции: нижнесрединнаялапаротомия, миомэктомия.

Результаты клинико-диагностического обследования:

Клинический анализ крови

Дата	Гемоглобин	Лейкоциты	Гематокрит	Тромбоциты
14.01.2018	120	9,4	36,3	202

Общий анализ мочи

Дата	Удельн.вес	Рh	Белок	Лейкоциты	Глюкоза	Эритроциты	Бактерии	Соли
14.01.2018	1023	5,5	нет	41,2 кл/мкл	нет	0	нет	нет

Биохимический анализ крови от 14.01.2018

Белок	Билирубин	АСТ	АЛТ	Креатинин	Глюкоза
73 г/л	6,4 ммоль/л	18 Ед	20 Ед	64	5,0

Коагулограмма от 14.01.2018

АЧТВ	Протромбин.индекс	МНО
32,7 с	80 %	1,17

Группа крови A (II), резус – положительная. At не обнаружены. 29.12.2017