Лекарственные средства, оптимизирующие метаболические процессы в миокарде (инозин, триметазидин, мельдоний).

Действие органических нитратов начинается с гидролиза молекул и высвобождения оксида азота, который в миоцитах стимулирует фермент, понижающий концентрацию ионов кальция в гладкомышечных клетках сосудов. В результате происходит снижение количества акто-миозиновых комплексов, и гладкая мускулатура кровеносных сосудов расслабляется. Расслабление венозных сосудов приводит к уменьшению преднагрузки на сердце, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Расслабление артерий приводит к уменьшению постнагрузки на сердце и снижению потребности сердца в кислороде. Расширение коронарных артерий приводит к увеличению притока крови и кислорода к миокарду, позволяет перераспределить коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка миокарда. Раскрытие коллатералей в миокарде приводит к улучшению кровоснабжения эндокарда, который больше всего подвержен ишемии. Нитраты также улучшают реологические свойства крови. Однако после применения нитратов может возникнуть ряд побочных эффектов: повышение внутричерепного давления, синдром отдачи (рикошета), развитие толерантности, головная боль, тахикардия, сонливость и слабость, падение АД, ощущение жара.

Нитроглицерин выпускается в форме подъязычных таблеток по 500 мкг, в форме 0,1% раствора для внутривенного введения в ампулах по 2, 5, 10 и 25 мл и во флаконах по 50 мл, в форме дозированного подъязычного спрея по 400 мкг в 1 дозе, в форме таблеток/капсул для приема внутрь по 5,2 мг, таблеток для приема внутрь по 6,4 мг, а также в форме пленок для наклеивания на десну по 2 мг. Применяется для купирования и профилактики приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе; при отеке легких. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Побочные эффекты: головокружение и головная боль, тахикардия, падение АД, ощущение жара, тошнота, гиперемия лица.

β-адреноблокаторы блокируют β1-адренорецепторы миокарда, в результате чего уменьшается возбудимость и проводимость сердечной мышцы, уменьшается частота и сила сердечных сокращений. β-блокаторы угнетают сосудодвигательный центр за счет блокады β1-адренорецепторов в активирующей части сосудодвигательного центра, уменьшают выработку ренина за счет блокады β1-адренорецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата почек, что приводит к снижению ОПСС, падению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце. В результате снижается потребность миокарда в кислороде.

Основные побочные эффекты: атриовентрикулярная блокада, брадикардия.

Бисопролол выпускается в форме таблеток для приема внутрь по 2,5 мг, 5 мг и 10 мг. Также входит в состав комбинированных препаратов в сочетании с другими лекарственными веществами. Принимается 1 раз в сутки утром. Препарат применяется для лечения артериальной гипертензии, профилактики приступов стенокардии, хронической сердечной недостаточности. Побочные эффекты: брадикардия, ортостатическая гипотензия, расстройства сна, головная боль и головокружение, диспепсические расстройства, конъюнктивит, мышечная слабость, судороги, кожный зуд.

Ивабрадин избирательно блокирует If каналы на мембранах кардиомиоцитов синусового узла, которые контролируют спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулируют ЧСС, нарушая ток ионов натрия и калия. В результате снижается работа сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде. При этом препарат не влияет на внутрисердечную проводимость, сократимость (не вызывает отрицательный инотропный эффект) или процесс реполяризации желудочков.

Выпускается в форме таблеток для приема внутрь по 5 и 7,5 мг. Применяется для лечения стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Препарат принимается 2 раза в сутки во время еды.

Побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, экстрасистолия, кратковременное повышение АД, головная боль, головокружение, изменение световосприятия, нечеткость зрения.

Блокаторы медленных кальциевых каналов блокируют кальциевые каналы на мембране клеток гладкой мускулатуры сосудов и сердца, нарушают вход ионов кальция в клетку и понижают концентрацию ионов кальция в клетке, в результате чего гладкие мышцы сосудов расслабляются, увеличивается доставка кислорода к сердцу, понижается АД, уменьшается ЧСС и сила сердечных сокращений. При этом препараты разных групп имеют неодинаковую тканевую тропность эффекта. Производные фенилалкиламина и бензотиазепина в большей степени влияют на миокард и снижение потребности миокарда в кислороде в данном случае обусловлено прямым ослаблением работы сердца. Производные дигидропиридина преимущественно влияют на гладкую мускулатуру сосудов, что приводит к их расширению, снижению артериального давления и уменьшению постнагрузки на миокард. Как следствие, понижается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, они расширяют коронарные сосуды, увеличивая доставку крови и кислорода к сердцу. Блокаторы медленных кальциевых каналов также ослабляют агрегацию тромбоцитов, поскольку снижают в них концентрацию ионов кальция. Кровь становится менее вязкой и легче перекачивается по организму.

Амлодипин выпускается в форме таблеток для приема внутрь по 2,5 мг, 5 и 10 мг. Также он входит в состав комбинированных препаратов в сочетании с другими лекарственными веществами. Применяется для лечения артериальной гипертензии, стабильной и вазоспастической стенокардии. Кратность приема - 1 раз в сутки.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, отеки, тахикардия, кожная сыпь.

Валидол содержит раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты. Ментол стимулирует холодовые рецепторы в ротовой полости. Возбуждение этих рецепторов приводит к рефлекторному расширению коронарных сосудов. Эффективность валидола невысока.

В основе механизма действия коронаролитических средств лежит ингибирование фосфодиэстеразы в клетках гладкой мускулатуры коронарных артерий. Это приводит к снижению концентрации ионов кальция в гладкомышечных клетках сосудов и их расширению. Происходит расслабление коронарных сосудов и увеличение притока крови к миокарду. Эффективность препаратов данной группы невелика.

Амиодарон обладает преимущественно антиаритмическим действием. Однако, он находит широкое применение в лечении стенокардии, особенно при тех формах, которые сочетаются с аритмиями. Он способствует уменьшению работы сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

Дипиридамол улучшает реологические свойства крови, блокирует фосфодиэстеразу, понижает сопротивление коронарных артерий на уровне мелких ветвей и артериол, увеличивает число коллатералей и коллатеральный кровоток; улучшает сократимость миокарда, уменьшает ОПСС, понижает АД, тормозит агрегацию тромбоцитов (улучшает микроциркуляцию, предупреждает артериальный тромбоз).

Инозин оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарное кровообращение.

Триметазидин оказывает антиангинальное, коронародилатирующее, антигипоксическое и гипотензивное действие. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь по 20, 35, 70 и 80 мг. Применяется для профилактики приступов стабильной стенокардии (в составе комбинированной терапии), при ишемии сетчатки глаза и внутреннего уха. Препарат принимается 1-2 раза в сутки во время еды. Побочные эффекты: головная боль и головокружение, диспепсические расстройства, аллергические реакции.

Мельдоний восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения; оказывает также тонизирующее влияние. В результате его применения повышается устойчивость организма к нагрузкам и способность быстро восстанавливать энергетические резервы. Выпускается в форме 10% раствора для инъекций в ампулах по 5 мл, а также в виде капсул для приема внутрь по 250 и 500 мг. Применяется в составе комплексной терапии ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), хронической сердечной недостаточности; в составе комплексной терапии подострых и хронических нарушений мозгового кровообращения (инсульт и цереброваскулярная недостаточность); при сниженной работоспособности, умственном и физическом перенапряжении; при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме; при ретинопатии различной этиологии. Кратность применения препарата составляет 1-2 раза в сутки. Побочные эффекты редки.

Гиполипидемические средства – лекарственные препараты, предназначенные для коррекции нарушений липидного обмена, главным образом для профилактики и лечения атеросклероза. Липидный обмен включает в себя весь комплекс метаболических превращений жиров, как попадающих в организм с пищей, так и синтезированных в самом организме.

Ключевым химическим компонентом в патогенезе атеросклероза является холестерин. В организме человека холестерин выполняет ряд важных функций. Он необходим для синтеза желчных кислот и стероидных гормонов, обеспечивает стабильность клеточных мембран, играет важную роль в деятельности синапсов головного мозга и иммунной системы. Холестерин может синтезироваться в организме самостоятельно или поступать с пищей.

Липиды не растворимы в воде, поэтому транспортируются в организме с помощью белков-переносчиков в виде липопротеинов. У липопротеинов плазмы наблюдается различное соотношение липидов и белка в составе частиц. Они различны по плотности и выполняют различные функции.

Виды липопротеинов:

1. Хиломикроны (ХМ). Образуются в клетках кишечника и переносят экзогенный жир из кишечника в ткани (в основном в жировую ткань) и транспортируют экзогенный холестерин из кишечника в печень. Неатерогенны.

2. Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП). Образуются в печени и транспортируют эндогенный жир, синтезированный в печени из углеводов, в жировую ткань. Атерогенны.

3. Липопротеины низкой плотности (ЛНП). Образуются в кровеносном русле из ЛОНП и транспортируют эндогенный холестерин в ткани. Высоко атерогенны.

4. Липопротеины высокой плотности (ЛВП). Образуются в печени и переносят холестерин из тканей в печень, а далее холестерин выводится с желчью. Антиатерогенны.

Пусковым звеном патогенеза атеросклероза являются любые отклонения от нормы в химической структуре ЛОНП, ЛНП или в среде их нахождения (чаще всего - окислительная модификация). Модифицированные липопротеины воспринимаются организмом как чужеродные агенты и поглощаются макрофагами. Макрофаги переполняются липопротеинами и оседают на стенку сосуда, проникая под эпителий в интиму. Там макрофаг лопается и образуется пенистая клетка, которая является основой холестериновой бляшки. Чем больше в будущей бляшке находится макрофагов, тем легче она повреждается. На этом участке сосуда увеличивается процесс тромбообразования, уменьшается эластичность артериальной стенки. Далее в этом месте разрастается соединительная ткань. Подобные изменения приводят к нарушению гемодинамики, гипоксии и ишемии органов и тканей.

Для лечения атеросклероза применяются следующие классы гиполипидемических средств: