Ранний рак желудка: особенности диагностики и лечения

 

Развитие современной эндоскопической техники (рис. 13.9) открыло новые возможности для своевременной диагностики ранних форм злокачественных новообразований желудка, а также позволило выполнять высокотехнологические малоинвазивные вмешательства, при которых удаляются ранние формы рака желудка без применения обширных внутриполостных вмешательств.

Рисунок 13.9

Рис. 13.9. Внешний вид современного эндоскопического кабинета

Современное понятие раннего рака основывается прежде всего на эндоскопическом визуальном представлении.

В настоящее время ранним раком считаетсяопухоль, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистой основой, вне зависимости от ее размеров и наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Парижская эндоскопическая классификация (2002) поверхностных новообразований на основе Японской классификации, созданной Японской ассоциацией по изучению рака желудка (1998), выделяет следующие виды раннего рака желудка(все они относятся к типу 0):

· полиповидный:

0-I p — выступающий на ножке;

0-I s — выступающий на широком основании;

· неполиповидный:

0-II а — приподнятый;

0-II b — плоский;

0-II с — углубленный;

0-III — подрытый (изъязвленный).

Тип 0 и его подтипы — новообразования (включая неинвазивную дисплазию и рак), которые можно полностью удалить эндоскопическими методами, а радикальность предпринятых эндоскопических вмешательств может быть подтверждена гистологическим анализом.

Согласно клинико-морфологическому определению, ранний рак желудка — ограниченная опухоль, потенциально подлежащая полному излечению после тотального иссечения, т.е. с низким риском метастазирования в лимфатические узлы.

Диагностика. Рассмотрим вспомогательные методы и современные технологии, используемые для улучшения диагностики ранних форм злокачественных новообразований желудка.

Хромоскопия. Хромоскопия (рис. 13.10) — метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования c целью расширения возможностей выявления минимальных дефектов слизистой оболочки, детализации протяженности, границ, структурных особенностей повреждений и их численности.

Требуется изображение лучшего качества. Обратите внимание: печать чёрно-белая.

Рисунок 13.10

Рис. 13.10. Эндоскопическая картина при нанесении красителя

 

При выполнении хромоэндоскопического исследования желудка наиболее часто используется 0,1—0,5% раствор индигокармина (рис. 13.11).

Требуется изображение лучшего качества. Обратите внимание: печать чёрно-белая.

$$ 13.11.

Рис. 13.11. Ранний рак желудка: вид до (а) и после (б) нанесения 0,2% раствора индигокармина

 

Эндоскопия в узком спектре света с функцией увеличения изображения. В настоящее время большинство современных эндоскопов обладает функцией оптического или цифрового увеличения (80—160x zoom), а также функцией высокой четкости изображения (рис. 13.12).

 

Требуется изображение лучшего качества. Обратите внимание: печать чёрно-белая.

$$ 13.12.

Рис. 13.12. Ранний рак желудка: при обычном режиме эндоскопического осмотра (а) и после применения функции увеличения NBI (б), при которой отчетливо видна зона бесструктурной слизистой с выраженными нарушениями архитектоники сосудов

Эндоскопическая ультрасонография. Современные модели эндоскопов, снабженные ультразвуковой насадкой, приставкой, или снабженные ультразвуковым зондом, который проводится через инструментальный канал, обладают возможностью оценить глубину инвазии ранних форм рака, отсутствие или наличие регионарных и отдаленных метастазов, а, следовательно, оценить возможность и целесообразность эндоскопического удаления раковой опухоли. Только при сочетании всех методик точность диагностики ранних форм и оценка перспектив лечения стремится к 100% успешных заключений (рис. 13.13).

Требуется изображение лучшего качества. Обратите внимание: печать чёрно-белая.

$$ 13.13.

Рис. 13.13. Вид патологического очага без применения дополнительных методик эндоскопического исследования (а). Сочетание методов хромоэндоскопии (в), эндосонографии (г) и увеличивающей эндоскопии (б).

Эндоскопическая цитоскопия и конфокальная лазерная микроскопия. В настоящее время существуют и применяются на практике эндоскопы с функцией витальной микроскопии, позволяющие выполнить исследование с увеличением в 850 и более раз. Но в связи с тем, что для успешной работы этим оборудованием от специалиста требуется очень высокий уровень знаний не только в эндоскопии, но и в морфологии, широкого применения данный метод еще не нашел.

Методы эндоскопического удаления ранних форм злокачественных опухолей желудка. Эндоскопическая резекция слизистой (endoscopicmucosalresection, EMR). Японская ассоциация по изучению рака желудка (2001) рекомендует эндоскопическую резекцию слизистой оболочки при внутрислизистом раннем раке желудка (высокодифференцированной и (или) умеренно дифференцированной аденокарциноме и (или) папиллярной карциноме) менее 2 см в диаметре для поверхностного возвышенного (0-II a) типа и менее 1 см в диаметре для плоского (0-II b) типа и углубленного (0-II c) типа, без признаков изъязвления или рубцевания.

Эндоскопическая резекция слизистой была разработана в Японии более 25 лет назад. При строгом соблюдении критериев отбора пациентов на эндоскопическую резекцию слизистой пятилетняя выживаемость превышает 90% и аналогична выживаемости пациентов с ранним раком,оперированных традиционным путем. Данных о летальных исходах, связанных с эндоскопическим лечением методом EMR, нет. Кроме того, EMR значительно дешевле, чем открытая хирургическая операция, а качество жизни пациента после EMR несравненно выше.По всей видимости, здесь нарушение нейтральности повествования, которая требуется для академического стиля. Пожалуйста, либо снимите, либо добавьте точку зрения противников этой методики — а они есть, раз EMR не применяется повесместно

Наиболее широко применяется EMRc помощью широкого дистального колпачка (рис. 13.14) который фиксируется на дистальном конце эндоскопа. Операция состоит из нескольких этапов:

1) создание гидравлической подушки под новообразованием при помощи эндоскопического инъектора;

2) всасывание образования в дистальный колпачок при помощи эндоскопического отсоса;

3) наложение эндоскопической петли или лигатуры на основание опухоли;

4) ее иссечение единым блоком методом диатермокоагуляции.

Резекция единым блоком при EMR достигается в 76% случаев. Если последующее гистологическое исследование подтверждает отсутствие инвазии в мышечный слой, операция считается успешно выполненной. Пациент в дальнейшем находится под динамическим эндоскопическим наблюдением.

Требуется изображение лучшего качества. Обратите внимание: печать чёрно-белая.

$$ 13.14.

Рис. 13.14. Методика эндоскопической резекции слизистой оболочки: 1 —сформирована гидравлическая подушка под опухолью желудка; 2 — аспирация слизистой оболочки желудка при помощи дистального колпачка и эндоскопического аспиратора с одновременным наложением на основание подлежащего участка слизистой оболочки вместе с опухолью диатермической петли; 3 — удаление новообразования в пределах здоровых тканей методом электрокоагуляции; 4 — удаление препарата из просвета желудка.

ESD (endoscopicsubmucosaldissection)— эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Термин появился в научной литературе в2000 г. Он подразумевает методику, позволяющую выполнить удаление опухоли единым блоком при протяженности поражения более 2 см. Частота осложнений не превышает 6—8%. В большинстве случаев все осложнения (включая перфорацию стенки желудка) лечатся при помощи эндоскопических методик. Операция состоит из трех этапов:

1) маркировка;

2) элевация (инъекция);

3) иссечение.

В заключение следует отметить, что в настоящее время во всем мире имеется стойкая тенденция к увеличению объемов и видов малоинвазивных эндоскопических вмешательств, в том числе и при различных формах злокачественных новообразований пищеварительного тракта. Приоритетные направления развития эндоскопии — своевременное выявление ранних форм раковых опухолей ЖКТ и их эндоскопическое удаление.