Глава 11. Наружные грыжи живота

После изучения главы студент должен:

знать

· патологическую анатомию, этиологию наружных грыж живота, клиническую картину и принципы лечения в зависимости от локализации грыжи;

уметь

· выбирать метод лечения наружных грыж живота, в том числе в случаях осложненных грыж;

владеть

· методами диагностирования наружных грыж живота, проведения дифференциальной диагностики.

 

Краткое описание

 

Под наружной грыжей живота понимают заболевание, характеризующееся выхождением органов брюшной полости с покрывающей их париетальной брюшиной через дефекты или «слабые места» брюшной стенки под кожу при целости наружных покровов.

«Слабыми местами» брюшной стенки, через которые наиболее часто выходит грыжевое выпячивание, оказываются:

· глубокое паховое кольцо;

· поперечная фасция в проекции пахового промежутка;

· пупочное кольцо;

· бедренное кольцо;

· щели в белой линии живота, чаще выше пупка;

· спигелиевая (полулунная) линия;

· послеоперационные и посттравматические дефекты мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.

Грыжи живота относятся к числу самых распространенных заболеваний. Грыжа — одна из основных нозологических единиц любого общехирургического отделения. В нашей стране ежегодно выполняется до 600000 герниопластик, в США — более миллиона.

 

Название «грыжа» в русском языке произошло от слова «грызть», что указывает на те неприятные ощущения, которые наблюдаются при образовании грыж, и проявляются в нарушении («прогрызании») целости стенки брюшной полости и выхождение ее содержимого.

В старых руководствах паховая грыжа носит название «кила». Это название происходит от греческого слова κήλη («келе»), что в буквальном переводе означает «ветка», «сучок», «отросток», т.е. какое-то выпячивание или припухлость. Отсюда появились термины гидроцеле, варикоцеле, фуникулоцеле и т.п.

В I в. н. э. Авл Корнелий Цельс, впервые использовал слово hernia (грыжа), основанное на греческомκήλη и давшее современное название грыжам. Поэтому наука об изучении грыж называется герниологией. Было «В V в. н. э. Celsus перевел...» на самом деле, никакого известного римского врача или философа в пятом веке нашей эры с таким именем не было — это слово относят к Авлу Корнелию Цельсу, врачу первого века н. э. http://www.academia.edu/4815925/Treatment_of_Hernia_in_the_Writings_of_Celsus_First_Century_AD

Также никакой двойственности (kele или cele) в русской интерпретации быть не может, существуют правила транскрипции греческих слов, и буква κ всегда транскрибируется как «к» (независимо от латинского написания)

 

Составные части грыжи:

· грыжевые ворота — «слабые места» (отверстия) или дефекты брюшной стенки, через которые происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов из брюшной полости;

· грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, вышедший через грыжевые ворота. Он состоит из устья, шейки, тела и дна. При скользящих грыжах одной из стенок грыжевого мешка оказывается какой-либо орган брюшной полости, чаще толстая кишка и мочевой пузырь;

· грыжевое содержимое (содержимое грыжевого мешка) — «грыжевая вода»Далее — в кавычках, подвижные органы брюшной полости и забрюшинного пространства (чаще всего — петли тонкого кишечника и сальник);

· наружные грыжевые оболочки — поверхностные слои брюшной стенки (подкожная клетчатка, фасция и кожа), покрывающие грыжевой мешок с его содержимым.

По сведениям литературыПожалуйста, укажите в сноске, какой, около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, из них 70—75% — паховыми. Паховые грыжи наблюдаются у 1—1,5% мужчин и у 0,3—0,5% женщин.

У многих пациентов грыжи вызывают значительный физический дискомфорт, боли, функциональные расстройства, ограничивая объем движений и снижая качество жизни. Наиболее опасное осложнение грыж — ущемление — может приводить к некрозу кишки и перитониту, реально угрожая жизни больного. Следовательно, лечение таких больных — проблема не только медицинская, но и социально-экономическая.

Этиология и патогенез. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: предрасполагающие и производные.

К местным предрасполагающим факторам относятся: анатомо-физиологические особенности строения брюшной стенки (наличие слабых мест в так называемых «грыжевых точках» — области пахового промежутка, пупочного кольца и белой линии живота, бедренного кольца и др.), а также дефекты брюшной стенки после операции или травмы.

Общими этиологическими факторами принято считать наследственно-конституциональные особенности организма (снижение эластичности тканей, слабость поперечной фасции), возраст, пол, телосложение, ожирение или, наоборот, резкое похудание, изнурительные болезни, повторные беременности, т.е. факторы, ведущие к ослаблению брюшной стенки и возникновению в различных ее участках грыж.

Кроме того, следует отметить, что нередко у больных, страдающих грыжей, наблюдаются плоскостопие, варикозная болезнь, геморрой, недоразвитие скелетной мускулатуры — такие заболевания, наличие которых связано с врожденной слабостью соединительной ткани, которая предрасполагает к возникновению грыж. На биохимическом уровне у таких пациентов наблюдают нарушение структуры соединительной ткани — неполноценное развитие основного вещества (матрикса), коллагеновых и эластических волокон с уменьшением удельного веса зрелого коллагена по отношению к незрелому. Зачастую у одного больного встречается несколько грыж или после успешной операции развивается рецидив грыжи. В этих случаях используется термин «грыжевая болезнь». Однако само по себе наличие «слабых мест» брюшной стенки при отсутствии производящих факторов не сопровождается развитием грыж.

К производящим факторами грыж относятся те, которые ведут к внезапному или повторному и длительному повышению внутрибрюшного давления. Некоторые из них относятся к особенностям образа жизни и могут встречаться у здоровых людей, например тяжелый физический труд, игра на духовых инструментах, тугое затягивание живота, повторные беременности и роды.Другие производящие факторы грыж — симптомы различных заболеваний: кашель (при хронических заболеваниях легких), запоры (при патологических состояниях кишечника), затруднения и натуживания во время мочеиспускания (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы) и т.п. Повышению внутрибрюшного давления способствуют опухоли и кисты различной локализации (особенно большого размера), асцит.

Таким образом, наличие предрасполагающих и производящих факторов, вызывающих нарушение равновесия между сопротивляемостью брюшной стенки и внутрибрюшным давлением, ведет к возникновению грыж.

Классификация. В зависимости от расположения грыжевых ворот наружные грыжи живота различают по тем анатомическим областям, где они образуются. Среди них наиболее часто встречаются паховые грыжи (70—80% всех брюшных грыж), бедренные грыжи (5—8% всех грыж живота, в 2—4 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин), пупочные грыжи (3—7% от всех грыж и встречаются чаще у женщин), грыжи белой линии живота (встречаются сравнительно редко, главным образом выше пупка, в 5—6 раз чаще у мужчин).

Послеоперационные, травматические и параколостомические — это всё классификация по расположению грыжевых ворот? Послеоперационные грыжи могут возникать в любых отделах живота после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Различают также травматические и параколостомические грыжи. К редким видам грыж относят грыжи в области мечевидного отростка, спигелиевой линии, запирательные, поясничные, седалищные и промежностные грыжи.

По клиническим признакам грыжи брюшной стенки подразделяются на простые (вправимые), невправимые и ущемленные.

Пожалуйста, добавьте текст про простые грыжи

При длительном существовании грыжа может стать невправимой. Между грыжевым содержимым и грыжевым мешком образуются спайки в результате образования соединительной ткани на месте фибриновых пленок и нитей. Грыжа перестает вправляться в брюшную полость даже при использовании ручного пособия. Невправимые грыжи нередко называют фиксированными.

В какой-то степени формирование невправимой грыжи выступает компенсаторно-приспособительным процессом. Такие грыжи, по сравнению с вправимыми, характеризуются значительно менее выраженной болевой симптоматикой и меньшим риском ущемления. Тем не менее, невправимость грыжи следует расценивать как осложнение, поскольку операция устранения такой грыжи может сопровождаться дополнительными техническими трудностями, связанными с ликвидацией спаек и сращений при освобождении фиксированного грыжевого содержимого — чаще всего большого сальника и петель тонкой кишки.

При сдавлении грыжевого содержимого воротами наступает ущемление грыжи — опасное осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства. Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50—60%) и бедренные (20—31%), реже — пупочные (5—15%), еще реже — послеоперационные (3—5%) и белой линии живота (1—2%).

Различают два вида (механизма) ущемления(рис. 11.1):

· наиболее типичное из них — эластическое ущемление. При этом под действием повышенного внутрибрюшного давления происходит сдавление выпавшего органа в грыжевых воротах с формированием странгуляционной борозды на стенке органа. В ущемленном органе развиваются расстройства лимфо- и кровообращения, венозный застой, ведущие к пропотеванию плазмы в просвет грыжевого мешка. Этот выпот («грыжевая вода») в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем начинающийся некроз ущемленных участков кишечника изменяет характер «грыжевой воды», которая мутнеет и приобретает зловонный каловый запах. Тяжесть ишемического повреждения ущемленного органа связана с нарушением артериального и венозного кровообращения, она зависит от степени сдавления этого органа в грыжевом кольце и длительности ущемления. При длительных сроках ущемления некротические изменения в стенке кишки вначале развиваются со стороны слизистой оболочки и подслизистого слоя. Они ведут к омертвению кишки и ее прободению, воспалению грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек. Значительные патологоанатомические изменения развиваются в приводящем отделе кишечника, который переполняется содержимым, и развивается клиническая картина механической кишечной непроходимости, а в последующем — перитонита;

· встречается также так называемое каловое ущемление.В отличие от эластического, оно характеризуется сдавлением кишечной петли изнутри, т.е. из просвета кишки, вследствие переполнения ее химусом. При этом развивается непроходимость кишечника.

Рисунок 11.1

Рис. 11.1. Виды ущемления грыж: а — эластическое; б — «каловое» ущемление

 

Пристеночное (рихтеровское) ущемление — разновидностьэластического, при котором ущемляется лишь часть стенки кишки, обычно противобрыжеечная (рис 11.2). При таком ущемлении не бывает кишечной непроходимости, а грыжевое выпячивание обычно небольших размеров, что затрудняет диагностику таких грыж у тучных больных.

Рисунок 11.2

Рис. 11.2. Пристеночное ущемление кишки

 

В клинической картине и течении заболевания ущемление в грыжевом мешке дивертикула Меккеля (врожденного дивертикула (выпячивания) конечной части подвздошной кишки) имеет много общего с пристеночным. Описанная грыжа носит название грыжи Литтре. Наличие дивертикула в грыжевом мешке чаще наблюдается при паховых грыжах, реже — при бедренных.

Ретроградное (W-образное) — особый вид ущемления, которое встречается сравнительно редко. Такое ущемление характеризуется наличием в грыжевом мешке двух петель кишки, которые зачастую бывают мало изменены и жизнеспособны, а омертвение наступает в кишечных петлях, находящихся в брюшной полости выше линии ущемляющего кольца (рис 11.3).

Рисунок 11.3

Рис. 11.3. Ретроградное (W-образное, обратное) ущемление

 

Среди других осложнений грыж наблюдаются:

· травмы грыжевого выпячивания (с возможным повреждением грыжевого содержимого, например при ушибе или насильственном вправлении грыжи);

· перфорация кишки, находящейся в грыжевом мешке, инородным телом;

· копростаз (застой каловых масс в толстой кишке, которая выступает содержимым грыжевого мешка). Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника;

· спаечная кишечная непроходимость с препятствием в грыжевом мешке (возникает при обширных и гигантских грыжах с развитием спаек);

· воспаление грыжи, которое обычно бывает результатом ущемления с дальнейшим некрозом ущемленной кишечной петли, приводящим к флегмоне грыжевого мешка и грыжевых покровов. Однако возможен и другой механизм воспаления, связанный с попаданием патогенных микробов в расчесы, участки мацерации, опрелости, характерные для грыж большого размера.

По этиологии различают врожденные и приобретенные грыжи. Причины врожденных грыж — анатомические дефекты вследствие недоразвития брюшной стенки во внутриутробном периоде. Грыжи, развивающиеся в течение жизни при отсутствии врожденных дефектов брюшной стенки, называют приобретенными. Для их образования, как указывалось ранее, необходимы предрасполагающие и производящие факторы.

Клиника и диагностика. Распознавание грыж в типичных случаях не представляет особых трудностей. Больные практически всегда предъявляют жалобы на наличие грыжевого выпячивания. Вместе с тем, требуется подробное исследование области поражения (statuslocalis), чтобы установить наличие грыжи и ее вид.

Общие симптомы грыжи — боли или неприятные ощущения в области грыжи или в животе в положении стоя, при ходьбе, при кашле, подъеме тяжести и других повышениях внутрибрюшного давления. В ряде случаев больные «чувствуют погоду», т.е. явления дискомфорта в области грыжевого выпячивания или в животе связываны с влиянием барометрического давления на внутрибрюшное давление.

Осмотр больного необходимо проводить в горизонтальном положении и стоя. При осмотре необходимо попросить больного натужиться и покашлять. Общими характерными симптомами грыж при этом служат:

· наличие выпячивания и припухлости в области грыжевых ворот;

· выхождение в грыжевой мешок его содержимого в положении стоя и вхождение обратно в брюшную полость в положении лежа, при глубоком вдохе, легком надавливании;

· наличие расширенных грыжевых ворот;

· положительный симптом кашлевого толчка.

При вправимой грыже в положении больного лежа грыжевое содержимое самостоятельно и свободно или при легком надавливании снаружи вправляется в брюшную полость, нередко при этом слышно урчание.

 

сделано вставкой и перенесено из конца параграфа

Диагностика и, особенно, хирургическая тактика становятся сложными в ситуации, когда содержимое грыжевого мешка или самопроизвольно вправилось после ущемления или вправлено насильственным способом (чего делать не следует ни в коем случае). Больных с вправившимся содержимым грыжевого мешка необходимо госпитализировать в стационар и наблюдать в динамике. Если при этом возникают признаки интоксикации, перитонита или непроходимости кишечника, нарастает лейкоцитоз, показана экстренная операция. В таких случаях следует выполнять срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.

При удовлетворительном состоянии больного и отсутствии «тревожных» симптомов показано оперативное лечение в плановом порядке без выписки из стационара. Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или кишечную непроходимость, то больного необходимо срочно оперировать также из срединного лапаротомного доступа.

 

В результате постоянного травмирования грыжи при ее выхождении и вправлении или при ношении бандажа, как правило, возникает хроническое воспаление тканей грыжи с формированием сращений. При этом грыжа перестает вправляться в брюшную полость и становится невправимой. Боли становятся постоянными, могут иррадиировать по всему животу, временами усиливаться, как при ущемлении. При надавливании на грыжевое выпячивание в положении больного лежа грыжу не удается вправить в брюшную полость.

При осмотре больного грыжей необходимо одновременно проводить пальпацию и перкуссию грыжевого выпячивания, которые помогают определить характер содержимого грыжевого мешка (кишечные петли, наполненные газом, калом) выявить их перистальтику, иногда прощупать плотные участки — яичник или даже матку в паховой грыже, прилегающую к грыжевому мешку почку, участки сальника (часто фиксированные).

Одно из наиболее опасных осложнений грыж — их ущемление. Клиническая картина при ущемлении, как правило, типична. В области грыжи внезапно появляется сильная боль, сопровождающаяся иногда рефлекторной рвотой, сильной слабостью или даже обмороком. Грыжа, которая до сих пор легко вправлялась, или невправимая грыжа, которая не причиняла больному особенных неприятностей, становится резко болезненной, напряженной. При кашле в области грыжи пальпаторно не определяется характерный толчок и выпячивание при этом не увеличивается, т.е. исчезает симптом «кашлевого толчка». Перкуторный звук над грыжей при ее ущемлении бывает притупленным в связи с присутствием жидкости в грыжевом мешке и ущемленной кишке.

Грыжа становится болезненной, особенно в области ущемляющего кольца, причем болезненность усиливается при попытках ее вправления. В начальной стадии ущемления вправимая грыжа имеет тенденцию к небольшому увеличению объема вследствие развивающегося отека. При ущемлении петли кишки возникает типичная кишечная колика (схваткообразные боли), задержка газов и стула, вздутие живота, рвота. Затем наблюдается симптомокомплекс, характерный для острой механической кишечной непроходимости (в зависимости от уровня ущемления). При прогрессировании процесса колика нарастает и боль становится постоянной, разлитой.

Как уже упоминалось, при ущемленной грыже острота симптомов кишечной непроходимости зависит от уровня ущемления кишки и непроходимости кишечника. Чем выше расположен ущемлена кишка, тем острее и быстрее появляются клинические симптомы острой кишечной непроходимости. При ущемлении пряди большого сальника клинические симптомы более сглажены, и резкая боль в области невправимой грыжи не сопровождается острой кишечной непроходимостью. Перкуторный звук над грыжей при этом приглушен, а выпячивание менее эластично, чем при ущемлении кишки.

В редких случаях ущемления яичника или дивертикула мочевого пузыря боли носят специфический характер. Они иррадиируют в область крестца, могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания.

Трудности в диагностике возникают при наличии пристеночного (рихтеровского) ущемления, когда просвет кишки не сдавливается целиком и выраженных явлений кишечной непроходимости может не быть. Локальные симптомы при этом также менее отчетливы.При этой разновидности осложнения в грыжевом мешке оказывается только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Как правило, пристеночно ущемляется тонкая кишка, ущемление других органов наблюдается редко.

Пристеночные ущемления в большинстве случаев наблюдаются при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. Распознать такое ущемление в связи со стертой клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится лишь на операционном столе. Особенно часто ошибки в диагностике встречаются при пристеночных ущемлениях бедренных грыж, которые особенно трудно распознаются у тучных больных, так как грыжевое выпячивание при этом небольшое.

Диагностика пристеночных ущемлений представляет трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как ущемлен лишь небольшой участок стенки кишки и пассаж содержимого кишечника не нарушен. Общее состояние больного при этом может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка ущемленного участка кишки свободна, и болевой синдром не выражен.

Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. Макроскопически в окружности ущемления наблюдаются отек, кровоизлияния, инфильтрация тканей вплоть до флегмонозных изменений. В запущенных случаях может быть некроз и перфорация ущемленного участка кишечной петли.

Много общего с пристеночным ущемлением кишки имеет клиническая картина ущемления дивертикула Меккеля (грыжа Литтре). При этом симптомы могут быть выражены недостаточно. В ранние сроки в клинической картине могут отсутствовать симптомы кишечной непроходимости (задержка стула и газов, вздутие живота, тошнота, рвота). При вовлечении в грыжевой мешок петли тонкой кишки развиваются все признаки ущемления и острой кишечной непроходимости. При прогрессировании заболевания развивается перитонит, может быть флегмона грыжевого мешка.

Как уже указывалось, одна из разновидностей ущемления кишки— ретроградное ущемление. При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение развивается в пределах грыжевого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. При ретроградном же ущемлении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца.Кишечные петли, будучи содержимым грыжевого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюшной полости.

Омертвение кишечных петель выше линии ущемления развивается в течение 2—14 ч в зависимости от степени нарушения кровообращения в кишке. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка, но описаны случаи и ретроградного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы. Диагноз ретроградного ущемления до операции представляет значительные трудности. Ретроградное ущемление, не распознанное во время операции, заканчивается перфорацией некротизированной кишки и перитонитом. При выявлении в грыжевом мешке двух кишечных петель хирург должен подумать о возможности ретроградного ущемления и наличии третьей петли «под ними», при этом следует извлечь всю кишку и убедиться в ее жизнеспособности.

При наличии грыж брюшной стенки некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости сопровождаются симптомами, симулирующими ущемление. Этот феномен известен как ложное ущемление Брока.

В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, при появлении в ней воспалительного экссудата, происходят вторичные изменения. Они связаны с поступлением в полость грыжевого мешка этого экссудата. Ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, болезненной. Эти симптомы ложного ущемления могут развиваться при прободении гастродуоденальной язвы, при холецистите, аппендиците и других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, а также при травматическом разрыве полых органов. Непроходимость кишечника также может вызвать соответствующую перитонеальную реакцию в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке.

Диагностика этой патологии трудна. При исследовании больного, как правило, отмечают, что сначала его начали беспокоить боли в животе и лишь затем — боли в области грыжи. Поэтому во время операции, предпринятой по поводу ущемленной грыжи, всегда следует определять состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, характер выпота и при подозрении на острую патологию в брюшной полости выполнять срединную лапаротомию.

 

Оперативное лечение ущемленных грыж выполняется в экстренном порядке, иначе может наступить некроз ущемленной кишки. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки и грыжевого мешка. Ущемленную кишку фиксируют влажной салфеткой, и только после этого рассекают ущемляющее кольцо — грыжевые ворота (ущемленная кишка не должна соскользнуть в брюшную полость!).

После этого (если есть сомнения в жизнеспособности кишки) ее согревают теплым физиологическим раствором, нанесенным на салфетку, вводят в брыжейку 0,25% раствор новокаина. Если кишка признана нежизнеспособной (она остается синюшно-багровой, не перистальтирует, сосуды ее брыжейки не пульсируют), нужно выполнять ее резекцию по соответствующим правилам — обычно через герниолапаротомный разрез.

В препарат включают некротизированную часть кишки, 30—40 см приводящей и 15—20 см отводящей, и после выполнения резекции накладывают наложением межкишечный анастомоз «бок-в-бок». Иногда приходится резецировать приводящий отдел тонкой кишки на большем протяжении, так как в ней развиваются выраженные ишемические изменения (приводящая кишка всегда растянута поступающим содержимым, а отводящая, наоборот, находится в спавшемся состоянии).

Ущемленная грыжа — один из видов странгуляционной кишечной непроходимости (если ущемлена кишечная петля), и хирургическая тактика при этих состояниях идентична.

 

Дифференциальная диагностика грыж. К заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать паховые грыжи, относят водянку яичка (гидроцеле), водянку семенного канатика (фуникулоцеле), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), доброкачественные опухоли (липома, фиброма) в области возможного образования грыжи, кисты семенного канатика, эктопию яичка, эндометриоз и кисты круглой связки у женщин, паховый лимфаденит, метастазы злокачественных новообразований в паховые лимфатические узлы, натечные абсцессы («холодные», т.е. без характерного для обычных абсцессов воспаления окружающих тканей) при туберкулезе позвоночника и др.

При дифференциальном диагнозе бедренной грыжи следует помнить о возможном наличиивоспалительно измененного пахового лимфатического узла, холодном абсцессе, который при туберкулезе позвоночника идет вдоль m. iliopsoas и выходит ниже паховой связки, варикозном расширении вены в области овального отверстия. Дифференциальный диагноз бедренной грыжи будет подробнее рассмотрен ниже.

Иногда паховая грыжа может быть ошибочно диагностирована как бедренная и наоборот. Дифференциальную диагностику этих грыж провести особенно трудно, когда грыжевой мешок очень большой или когда бедренная грыжа, передвигаясь по наружной фасции кверху под кожей, распространяется выше паховой связки. Иногда наоборот, большой мешок паховой грыжи проецируется под пупартовой связкой, и грыжа может быть ошибочно принята за бедренную. Эти диагностические трудности легче разрешить при вправимых грыжах, но они становятся более значительными при ущемлении.

Диагностика ущемленных грыж белой линии живота, как правило, не представляет больших трудностей. Однако дифференцировать ущемление предбрюшинной жировой клетчатки от ущемленной грыжи белой линии живота бывает довольно трудно. Несмотря на то, что при ущемлении предбрюшинной жировой клетчатки боли носят только локальный характер, чаще всего вопрос разрешается окончательно только во время операции, которая абсолютно показана в обоих случаях.

Скрытые (доклинические) формы грыж. В последние годы все чаще пишут о так называемых доклинических формах грыж. Например, когда у больных молодого возраста или спортсменов отмечаются неопределенные боли в пахово-бедренной области при отсутствии каких-либо клинических физикальных данных за грыжевое выпячивание, следует думать о грыже.

В таких случаях диагностика трудна. При этом ошибки ведут к неадекватному лечению и даже неверной операции, ухудшению состояния больного. Установить правильный диагноз зачастую сложно и во время операции — грыжевой мешок нередко не обнаруживается, так как грыжа только формируется.

Для улучшения результатов диагностики грыж применяются специальные методы исследования:

· УЗИ и компьютерная томография — неинвазивные методы, которые легко выполнимы и не требуют специальной подготовки больного. Однако трактовка результатов этих исследований при диагностике наружных брюшных грыж довольно трудна;

· лапароскопия применяется для осмотра изнутри брюшины пахово-бедренной области. При этом возможно выявить скрытые грыжи у больных с неопределенными болями в пахово-бедренной области;

· ряд авторов в случае неясных болей в пахово-бедренной области рекомендуют даже прибегать к оперативной эксплорации этой области с целью выявления и лечения грыж. Детскими хирургами также опубликовано несколько сообщений о необходимости эксплорации противоположной стороны, когда выполняется операция устранения паховой грыжи с одной стороны;

· наиболее информативные, хотя и специальные инвазивные методы диагностики грыж — позитивная контрастная герниоскопия и герниография.

Герниография — это новый рентгенологический метод исследования с использованием контрастных веществ для обследования брюшины в пахово-бедренной области и области таза. При этом производится пункция брюшной полости длинной иглой в правом и левом квадрантах брюшной стенки латеральнее края влагалища прямой мышцы. В брюшную полость вводится 20—30 мл раствора новокаина и водорастворимое контрастное вещество. Результаты оценивают в рентгеновском кабинете под экраном в полипозиционном положении больного (стоя и лежа на животе или спине, с приподнятым головным концомкушетки для лучшего проникновения контрастного вещества в нижнюю часть живота).

Герниография в основном применяется именно при скрытых (доклинических) формах грыжи, например в спортивной медицине — у атлетов, особенно у футболистов, для которых боли в пахово-бедренной области — серьезная проблема.