Краткие анатомо-физиологические данные

 

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

 

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) представляет собой полый орган, связанный с просветом слепой кишки. К его основанию сходятся все три мышечные ленты (taeniae coli), что служит анатомическим ориентиром для нахождения отростка. Подслизистый слой отростка богат лимфоидной тканью, представленной в виде солитарных лимфатических фолликулов. Остальные слои стенки отростка не отличаются по строению от других отделов кишки. Весь орган окружен серозной оболочкой (висцеральной брюшиной), переходящей в брюшину слепой кишки. Складки ее образуют брыжейку (мезоаппендикс), содержащую нервные окончания из верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также кровеносные и лимфатические сосуды.

Анатомическое расположение червеобразного отростка может быть различным (рис. 22.1). Чаще всего он локализуется в правой подвздошной области, однако направление его и отношение к прилежащим органам может быть самым разнообразным. Эти анатомические варианты определяют особенности и многообразие клинических проявлений острого аппендицита.

Рисунок 22.1. Верстальщику! Убрать легенду из рисунка, заменить на рисунке «А» на «7»

Рис. 22.1. Схема вариантов анатомического расположения червеобразного отростка:

1 — типичное расположение; 2 — медиальное; 3 — латеральное; 4 — ретроцекальное; 5 — тазовое; 6 — подпеченочное; 7 — точка Макберни (проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку при его типичном расположении)

 

Типичным считается отхождение червеобразного отростка медиально и книзу от слепой кишки (нисходящее расположение). Однако нередко наблюдаются медиальное (в сторону срединной линии живота), латеральное (в правом боковом канале) и переднее (спереди слепой кишки) расположение отростка. Эти варианты его локализации тоже следует относить к типичным.

Несколько реже червеобразный отросток находится позади слепой кишки, или ретроцекально (рис. 22.2). Особый вариант такого расположения — забрюшинное, или ретроперитонеальное. При этом аппендикс целиком или частично локализуется в забрюшинной клетчатке. Возможно также тазовое расположение — при низко опустившейся слепой кишке или значительной длине отростка; подпеченочное — при нахождении слепой кишки выше обычного или длинном отростке, направленном вверх; левостороннее — при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), нарушениях поворота кишечника в эмбриональном периоде, длинной и подвижной слепой кишке. Эти пять вариантов локализации червеобразного отростка обозначаются как атипичные.

Рисунок 22.2. Верстальщику! Убрать легенду из рисунка

Рис. 22.2. Отношение червеобразного отростка к париетальной брюшине (по Д.Н. Лубоцкому):

а — полностью внутрибрюшинное расположение кишки и отростка; б, в — частично забрюшинное расположение; г — полностью забрюшинное расположение отростка; 1 — мышцы; 2 — забрюшинная клетчатка; 3 — париетальная брюшина; 4 — почка; 5 — слепая кишка; 6 — червеобразный отросток

 

Артериальная кровь направляется к червеобразному отростку по следующей магистрали: aorta abdominalis → a. mesenterica superior → a. ileocolica → a. appendicularis. Венозный отток осуществляется по одноименным венам (в обратной последовательности): v. appendicularis → v. ileocolica → v. mesenterica superior → v. portae.

Несмотря на то, что аппендикс выступает (в анатомическом отношении) частью желудочно-кишечного тракта, в пищеварении он не принимает участия. Возможно его влияние на процессы иммунной регуляции (благодаря довольно развитому лимфатическому аппарату).

Острый аппендицит встречается главным образом в возрастной группе от 20 до 40 лет. Частота его составляет 4—5 случаев на 1000 человек Однако далее указано, что аппендэктомию переживает каждый 12-й человек, т.е. более 80 человек на 1000. Пожалуйста, проверьте статистику и укажите актуальную, или опишите в тексте следующего параграфа причины аппендэктомии без острого аппендицита (профилактические? ошибочный диагноз?).

Острый аппендицит на протяжении многих лет остается наиболее распространенным заболеванием в спектре острой хирургической патологии. Клиническая картина острого аппендицита изучена достаточно хорошо. В большинстве случаев, при типичном течении заболевания, его диагностика не представляет сложности. Однако нередки ситуации, когда установление правильного диагноза сопряжено со значительными затруднениями. Дело в том, что существует широкий круг заболеваний, «симулирующих» клиническую картину аппендицита; а он, в свою очередь, может протекать с признаками других болезней, часто не требующих экстренной операции. Ошибка в диагнозе может стать причиной серьезных осложнений и даже летального исхода.

Этиология и патогенез

 

Острый аппендицит — полиэтиологическое заболевание. В его основе лежит неспецифическое воспаление, вызванное гноеродными микробами (стафилококк, стрептококк) с участием кишечной палочки, энтерококка, условно-патогенной флоры. Однако, хотя эти микроорганизмы всегда находятся в просвете червеобразного отростка, аппендицит возникает не у всех людей (в течение жизни каждый 12-й человек переносит аппендэктомию см. комментарий выше).

Для развития острого воспаления необходимы «пусковые» факторы. Их разнообразие демонстрируют многочисленные этиологические теории (механическая, ангионевротическая, нейрогенная, гематогенная, аллергическая и др.). Но, как правило, невозможно выяснить, по какому механизму развилось заболевание у конкретного больного. И все же в основе большинства случаев острого аппендицита лежит обструкция просвета червеобразного отростка. Она может вызываться скоплениями каловых масс (приобретающими порою вид «каловых камней»), выраженной гиперплазией лимфоидной ткани, резкими перегибами отростка, спаечным процессом. Нарушение дренирования приводит к повышению давления в просвете органа, капиллярному и венозному застою, тканевой ишемии. В этих условиях происходит ослабление барьерной функции эпителия, активация микробной флоры и внедрение микроорганизмов в ткани червеобразного отростка; в итоге воспалительный процесс захватывает все слои последнего, а затем распространяется на париетальную брюшину и другие органы.

Другим «пусковым» фактором развития воспаления выступают вазомоторные нарушения, приводящие в итоге к сосудистому стазу на уровне микроциркуляторного русла и значительной ишемии (вплоть до очаговых некрозов) червеобразного отростка, на фоне которых и прогрессирует инфекционный процесс.

Реже причиной аппендицита оказывается нарушение магистрального кровообращения (тромбоз или тромбоэмболия a. appendicularis), возникающее обычно на фоне выраженного атеросклероза висцеральных артерий и (или) нарушения реологических свойств крови.

 

Классификация

 

В основе классификации острого аппендицита лежат степень выраженности воспалительных изменений стенки червеобразного отростка и наличие осложнений.

Наиболее распространена классификация, предложенная В. С. Савельевым и Б. Д. Савчуком (1986). В ней выделяются следующие формы острого аппендицита:

1) катаральный;

2) флегмонозный;

3) гангренозный;

4) перфоративный.

 

При катаральном воспалении червеобразный отросток несколько утолщен (но не ригиден), сосуды серозы инъецированы. Слизистая оболочка обычно отечна и содержит кровоизлияния. В просвете нередко содержатся слизь, жидкий кал или копролиты.

Флегмонозный аппендицит характеризуется выраженным утолщением отростка и его брыжейки, гиперемией и отеком серозы. Часто наблюдаются наложения фибрина на висцеральной брюшине аппендикса и париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Червеобразный отросток напряжен, ригиден. В просвете его — гной, на полнокровной (порой багрового цвета) слизистой — эрозии и язвы. Особой разновидностью флегмонозного аппендицита выступает эмпиема отростка. Последний резко утолщен и представляет собой колбообразный мешок, растянутый гноем. Сероза отростка тусклая, а налеты фибрина обычно отсутствуют. При вскрытии препарата выделяется значительный объем сливкообразного гноя. Этот вид аппендицита развивается вследствие облитерации устья отростка или блокады его каловым камнем.

При гангренозном аппендиците в стенке червеобразного отростка развиваются некротические изменения — вплоть до полного омертвения органа. Аппендикс всегда утолщен, местами грязно-зеленого или черного цвета, рыхлый, с налетом фибрина. Брыжейка резко отечна, гиперемирована. Слизистая оболочка некротизирована, в просвете — бурое гнойно-геморрагическое содержимое с гнилостным запахом.

Для перфоративного аппендицита свойственно наличие сквозного отверстия в стенке червеобразного отростка на фоне макроскопических проявлений гангренозного (иногда и флегмонозного) воспаления. При этом в брюшную полость попадают гной, кишечное содержимое, копролиты; развивается перитонит.

 

Первые три из рассмотренных форм острого аппендицита отражают степень воспалительной реакции. Четвертый вариант выделен особо ввиду своеобразия клинического течения и наибольшей частоты осложнений. Тот факт, что перфорация отростка может наступить как при флегмонозном, так и при гангренозном воспалении, не имеет существенного практического значения. Флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит объединяются термином «деструктивный».

 

Существуют классификации острого аппендицита, учитывающие наличие и характер его осложнений (П.Н. Напалков и И.И. Шафер, 1956; В.И. Колесов, 1972) Пожалуйста, замените на постраничную сноску с полным библиографическим описанием. Специальные классификации осложнений послеоперационного периода предложены, в частности, Г.Я. Иоссетом (1959) и И.М. Матяшиным с соавторами (1974). Аналогично, пожалуйста, добавьте постраничные сноски с полным библиографическим описанием

Помимо клинических существуют патологоанатомические классификации острого аппендицита. Одна из таковых — классификация А. И. Абрикосова (1946):

1) поверхностный аппендицит (первичный аффект);

2) флегмонозный аппендицит:

· простой флегмонозный;

· флегмонозно-язвенный;

· апостематозный (с прободением, без прободения);

3) гангренозный аппендицит:

· первичный (с прободением, без прободения);

· вторичный (с прободением, без прободения).

Первичный гангренозный аппендицит выступает следствием первичного нарушения кровотока по a. appendicularis (тромбоз, тромбоэмболия). Вторичный гангренозный аппендицит характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка за счет тромбоза сосудов микроциркуляторного русла и ветвей a. appendicularis, возникающего вследствие прогрессирования воспалительного процесса (подразумевается, что его течение имеет фазовый характер — через катаральную и флегмонозную стадии).

Для клинициста столь детального подразделения патоморфологических изменений червеобразного отростка, как правило, не требуется. До сих пор сохраняет актуальность тезис Ч. Макберни (высказанный в конце XIX в.) о невозможности поставить диагноз патологоанатомических изменений в червеобразном отростке на основании клинических данных.

Острый аппендицит опасен своими осложнениями. К ним относят аппендикулярный инфильтрат, местный и распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации, флегмоны забрюшинной клетчатки и пилефлебит. Кроме того, осложнения могут возникать и в послеоперационном периоде: внутрибрюшное кровотечение, острая кишечная непроходимость, несостоятельность культи червеобразного отростка с развитием перитонита, инфильтрат или нагноение раны и т.д.

Клиническая картина

Жалобы больного и анамнез заболевания. Ведущим и постоянным симптомом аппендицита выступает боль. Как правило, она появляется внезапно, среди полного здоровья — чаще во второй половине дня или ночью. Более чем в половине случаев в первые часы заболевания боль локализуется в эпигастральной или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). В этих случаях через несколько часов боли мигрируют в правую подвздошную область и в дальнейшем локализуются там. Такая миграция болей обозначается как симптом Кохера. Несколько реже болевые ощущения появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.

Для типичной картины острого аппендицита не характерно наличие иррадиации болей. Иррадиация в паховую, поясничную, надключичную области обычно свойственна другим заболеваниям, но требует исключения воспаления червеобразного отростка, расположенного атипично.

В начале заболевания обычно присутствуют и другие субъективные симптомы — ухудшение общего самочувствия, вялость, сухость во рту, тошнота. Рвота в большинстве случаев одно-двухкратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не свойственно для острого аппендицита.

Чаще всего либо стул не нарушен, либо наблюдается его задержка вследствие наступления локального пареза кишечника. Однако при тазовой локализации отростка могут быть неоднократный жидкий стул и тенезмы.

Дизурические явления (учащение мочеиспускания, боли и рези при уринации) бывают довольно редко — когда воспаленный аппендикс расположен рядом с мочевым пузырем или мочеточником.

Данные объективного исследования. Общее состояние у большинства больных неосложненным аппендицитом удовлетворительное. Они обычно спокойно лежат на спине или правом боку, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Когда пациент встает с постели или ходит, то придерживает ладонью правую подвздошную область; при ходьбе иногда прихрамывает на правую ногу.

Температура тела у больных аппендицитом обычно находится в пределах 37—38ºC (субфебрильная лихорадка). Реже наблюдают подъем температуры выше 38ºC или ее нормальный показатель.

Вид кожных покровов, показатели гемодинамики и дыхания не имеют каких-либо специфических изменений. У части больных деструктивными формами аппендицита наблюдаются бледность кожи, тахикардия, выраженная вялость. Язык обычно влажный, но может быть «подсушен» и (или) обложен грязно-белым налетом.

Просто визуальный осмотр живота в большей части наблюдений малоинформативен. Лишь иногда можно отметить отставание правой половины брюшной стенки при дыхании; у худощавых людей удается выявить незначительную асимметрию живота из-за напряжения мышц — при этом пупок несколько смещается вправо. При наличии перитонита обнаруживают вздутие живота различной степени выраженности, обусловленное развитием пареза желудочно-кишечного тракта. Более информативны визуальные симптомы. Отмечается усиление боли при кашле (симптом Черемского — Кушниренко), движении, глубоком вдохе (симптом Ризваша), при втягивании живота (симптом Долинина), при повороте на левый бок (симптом Ситковского).

Основную диагностическую информацию при исследовании больных острым аппендицитом получают при пальпации брюшной стенки. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области и, исследуя другие участки живота против хода часовой стрелки, достигают правой подвздошной. Ключевыми объективными симптомами аппендицита выступают локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Затем проверяют наличие так называемых аппендикулярных симптомов. Их предложено множество, но в клинической практике обычно ограничиваются пятью-шестью наиболее информативными.

Симптом Раздольского — осторожная перкуссия брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой сторон. Болезненность имеется (или наиболее выражена) в правой подвздошной области.

Симптом Ровзинга — левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а выше фиксированного участка (в левом мезогастрии) производят толчкообразные движения правой рукой. Симптом считается положительным, если больной отмечает появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — врач натягивает рубаху больного левой рукой и фиксирует ее в области лобка. Кончиками пальцев правой руки слегка надавливают на брюшную стенку в эпигастрии и во время выдоха производят быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, что сопровождается резкой болезненностью (положительный симптом). Для сравнения аналогичное движение производят в сторону левой подвздошной области.

Симптом Ситковского — как уже отмечалось, происходит усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок. Это связано со смещением слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком и натяжением брыжейки. Если произвести в таком положении пальпацию живота, то она у ряда больных бывает более болезненной, чем в положении на спине, что характеризует положительный симптом Бартомье — Михельсона. Нередко удается выявить смещение эпицентра болезненности в сторону средней линии после поворота больного на левый бок.

В заключение исследуют симптом Щеткина — Блюмберга. Это очень ценный признак вовлечения брюшины в воспалительный процесс. Он выявляется при множестве заболеваний, осложненных перитонитом различной распространенности. При аппендиците он будет выявляться при исследовании правой подвздошной области. Данный симптом включает в себя сочетание напряжения брюшных мышц и резкого усиления болевых ощущений в тот момент, когда рука врача быстро отрывается от брюшной стенки после плавного надавливания на нее.

Аппендицит при атипичных локализациях червеобразного отростка нередко сопровождается слабой выраженностью классических аппендикулярных симптомов. В таких ситуациях может быть полезным определение дополнительных признаков.

Симптом Коупа — усиление боли при ротации правого бедра. Определяется в случае тазовой локализации аппендикса, когда он прилежит к запирательной мышце.

Симптом Образцова наиболее информативен, когда червеобразный отросток находится ретроцекально или ретроперитонеально, вблизи от подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas). Производят осторожное надавливание рукой на брюшную стенку в правой подвздошной области, затем просят больного поднять выпрямленную правую ногу — локальная болезненность появляется или усиливается. Это обусловлено тем, что m. iliopsoas при своем сокращении раздражает заднюю париетальную брюшину (и прилегающий к ней воспаленный червеобразный отросток).

 

Особенности клинического течения острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. Общие симптомы аппендицита мало зависят от расположения червеобразного отростка. Существенно помочь в диагностике может и то обстоятельство, что и при атипичной его локализации часто наблюдается симптом Кохера (миграция болей из эпигастральной или околопупочной области в правую подвздошную). Однако местные клинические проявления болезни могут очень сильно отличаться от «классических». Воспаленный отросток, прилежащий к соседним органам, выступает как источник сочувственного воспаления последних; при этом появляются соответствующие симптомы.

При ретроцекальном расположении аппендикса, когда он находится между стенкой слепой кишки и брюшиной бокового канала, нередко воспалительный процесс отграничен от свободной брюшной полости. Боли могут иррадиировать в поясницу, а пальпаторная болезненность в правой подвздошной области и выраженность аппендикулярных симптомов бывают минимальными. Иногда удается выявить болезненность при пальпации треугольника Пти (это пространство ограничено широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью), где минимально выражен мышечный слой задней брюшной стенки и достигается эффективное механическое раздражение заднего листка брюшины (симптом Яуре — Розанова). Но, к сожалению, этот симптом обнаруживается редко. Несколько более информативен симптом Образцова, рассмотренный выше).

Если червеобразный отросток или его часть располагается истинно ретроперитонеально, абдоминальные проявления аппендицита еще более стерты. Воспалительный процесс в замкнутом пространстве быстро приобретает черты забрюшинной флегмоны. У больных отмечаются боли в пояснице, дизурия, фебрильная лихорадка с ознобом, болезненность при поколачивании по поясничной области — совсем как при остром пиелонефрите.

Аппендицит при тазовой локализации червеобразного отростка характеризуется малой информативностью пальпации брюшной стенки. Боли локализуются над лоном, при этом болезненность минимальна, отсутствует напряжение брюшных мышц. Может наблюдаться симптоматика вторичного воспаления прямой кишки и мочевого пузыря (тенезмы, частый жидкий стул, дизурические явления).

Трудность диагностики аппендицита при подпеченочном расположении аппендикса обусловлена тем, что имеется определенная «нацеленность» врачей на диагнозы холецистита и обострения дуоденальной язвы при жалобах на боли в правом подреберье. Вообще, симптомы острого холецистита и подпеченочного аппендицита очень похожи и на клиническом этапе диагностики порой неразличимы. А активно-выжидательная тактика, принятая при остром холецистите, недопустима при аппендиците. Поэтому ошибка в дифференциальной диагностике (см. параграф 22.6) может стать трагической.

Воспаление червеобразного отростка, расположенного в левой половине живота, наблюдается крайне редко. При этом объективные симптомы аппендицита наблюдаются слева. Заподозрить обратное расположение внутренних органов можно, определив верхушечный толчок при аускультации сердца справа от грудины, а подтвердить — выполнив рентгенографию грудной клетки.

Объективное исследование больного с подозрением на острый аппендицит обязательно должно завершаться ректальным исследованием, а у женщин — и вагинальным (в условиях многопрофильной больницы обычно назначается консультация гинеколога). Могут быть выявлены болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки и ее нависание за счет скопления экссудата в малом тазу. Гинекологическое исследование помогает в дифференциальной диагностике аппендицита и заболеваний внутренних половых органов.