Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – гуморальный иммунный ответ резус – отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых [6].

Классификация

Клиническая классификация ГБПиН [5,6]

По виду конфликта:

• при несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору;

• при несовместимости по системе АВ0 (групповая несовместимость);

• при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам).

По клиническим проявлениям выделяют:

• отёчная форма (анемия с водянкой). Наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма гемолитической болезни новорождённого.

• желтушная форма (анемия с желтухой). Это наиболее часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождённого.

• анемическая форма (анемия без желтухи и водянки).

Кроме того, различают осложнённую форму ГБН (ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация, энцефалопатия; синдром сгущения желчи; геморрагический синдром; поражение почек, надпочечников и др.).

Осложнения резус конфликтной беременности:

• гемолитическая болезнь плода и новорожденных.

• мертворождения.

Угроза для жизни:

• для плода – недоношенность, инфицирование, отёчная форма ГБП.

• для матери – кровотечение, преждевременные роды, хориоамнионит.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий [1,3,4,5,6,8,11,13]:

• Определение группы крови и титра антиэритроцитарных антител в непрямом тесте Кумбса.

• Идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации (определение подклассов (IgG1, IgG3)).

• Ультразвуковое исследование целесообразно проводить начиная с 18-20 недель беременности – возможно выявление ранних признаков ГБП. [1,6,8,9]. Повторные исследования в 24-26 недель, 30-32 недель, 34-36 недель беременности и непосредственно перед родоразрешением.

• Динамическая допплерометрическая оценка кровотока в средней мозговой артерии плода.

При наличии ГБП по УЗИ – ежедневная допплерометрическая оценка СМА, ежедневная КТГ.

У каждой беременной сроки повторных УЗИ сканирований назначаются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах заболевания – до 1–3 дней.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• тест для определения величины фето-материнской трансфузии (ФМТ) для подбора дозы иммуноглобулина анти-резус Rho(D) с целью специфической профилактики изоиммунизации при последующей беременности. Тест Клейхауэра (кислотное извлечение) у несенсибилизированных ранее беременных и родильниц. [2,12] (УД D).

• кардиотокография плода.

• кордоцентез и исследование крови плода с диагностической и последующей лечебной целью [3,4,5,6] (УД В). Единственным показанием к нему являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжёлая анемия является показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию. При проведении кордоцентеза кровь плода исследуют на группу и резус-принадлежность и фенотип антигенов, уровни Hb и Ht, можно выполнить непрямую пробу Кумбса и определение билирубина (УД В). Противопоказания к кордоцентезу: угроза прерывания беременности, нарушение свертывающей системы крови, преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты и т.д.

• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови (по свободно циркулирующей ДНК плода в крови матери).

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации:

• ОАК;

• ОАМ;

• коагулограмма;

• биохимический анализ крови (общий белок, АЛаТ, АСаТ, билирубин, креатинин, мочевина, сахар);

• ЭКГ;

• консультация терапевта;

• обследование на гепатиты и ВИЧ.

Диагностические критерии ***

Жалобы и анамнез [5,12,13]:

При наличии отягощенного акушерского анамнеза у беременных:

• самопроизвольное прерывание беременности после 6 – 7 недель беременности;

• аборты (медицинские, медикаментозные);

• внематочная беременность;

• угрожающий аборт с кровотечением;

• пузырный занос;

• антенатальное кровотечение;

• необъяснимая (неиммунная) водянка плода в анамнезе.

• ИПД (биопсия хориона, плацентоцентез, кордоцентез, амниоцентез);

• гемотрансфузия в анамнезе;

• антенатальная гибель плода, мертворождение; смерть детей от гемолитической болезни) у пациенток с резус-сенсибилизацией.

• акушерские операции (кесарево сечение, акушерские щипцы, наружный поворот и т.д.);

• закрытая травма брюшной полости.

Физикальное обследование: Без особенностей.

Лабораторные исследования [10,11,13]:

• определение в крови беременной наличия антител, а также на определении их количественной характеристики (титр антител). Обнаружение в крови беременной резус – антител свидетельствует о сенсибилизации организма. Имеется 6 вариантов антител, наиболее часто встречается тип D или Rh0, и поэтому в практике его определение наиболее приемлемо. При резус – отрицательной принадлежности крови, отсутствует антиген D или Rh0.

При развитии ГБП у беременной с резус – положительной принадлежностью крови необходимо провести исследование на выявление редко встречающихся антигенов С, Е а также по другим системам крови (минорным антигенам).

Величина титра антител не может служить достоверным показателем тяжести заболевания плода, а является указанием лишь на возможность развития гемолитической болезни и на необходимость проведения других лечебно-профилактических мероприятий! [6] (УД В/С).

• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови.

• идентификация антиэритроцитарных антител с определением их субклассов и концентрации с целью прогнозирования развития тяжелых форм ГБПиН при резус-сенсибилизации (определение подклассов (IgG1, IgG3)).

У 99.2 – 99.3% женщин ФМТ в родах менее 4.0 мл. [2,6,7,12] (УД D).

• кордоцентез и исследование крови плода. Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза, позволяет не только в 100% поставить диагноз ГБП и оценить степень тяжести заболевания, но и определить показания к проведению внутриутробного переливания крови (ВПК.) Нормативные показатели Hb и Ht у плода в различные сроки гестации представлены в таблице:
Показатели гемоглобина и гематокрита у здоровых плодов

Срок беременности, недель	24-25	26-29	30-33	34
Hb (г/л)	113±17	125±9	129±12	144±13
Ht (%)	35±3	38±3	39±3	44±5

Инструментальные исследования [2,3,6,7,8,9]:

УЗИ: Измерение объёма плаценты, увеличение её толщины, многоводие, гепато – спленомегалия плода, асцит, гидроторакс, гидроперикард, подкожный отек (двойной контур).

Допплерометрия МППК: Повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Увеличение максимальной скорости кровотока в СМА, выраженной в МоМ, более 1,5 с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжёлой анемии.

Кардиотокография с определением показателя состояния плода (монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз

Другие виды внутриутробной анемии плода:

Внутриутробная анемия одного из плодов при фето – фетальном трансфузионном синдроме при многоплодной беременности с монохориальным типом плацентации.

Лечение

Цели лечения: Профилактика тяжелой гемолитической формы болезни плода при конфликтной беременности, улучшение перинатальных исходов и рождение жизнеспособного новорожденного.

Тактика лечения ***

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:

Основные: дексаметазон.

Дополнительные: анти Д – иммуноглобулин человека, ампициллин, окситоцин, карбетоцин, цефтриаксон, трамадол меропенем, натрия хлорид, фитоменадион, метоклопрамид, дифенгидрамин, спирт этиловый 70%, железа (III) гидроксид-полимальтозный комплекс, нифедипин, тетрациклин, альбумин, парацетамол, пипекурония бромид, мизопростол, ропивакаин, пропофол, лидокаин, севофлуран, атракурия бесилат, фентанил, кеторолак, препараты желатина, натрия хлорид, натрия гидроксид, атропин, эфедрин, эпинефрин, омепразол, диазепам, хлоргексидин, повидон-йод, альтеплаза, октаплекс, меропенем, надропарин кальция.

Другие виды лечения: нет.