Примерное меню для зондового питания.

1 завтрак: яйцо (1 шт.), творог с молоком (100 г), каша гречневая молочная протёртая (200 г), молоко (200 г);

2 завтрак: пюре яблочное со сливками (150 г);

обед: суп рисовый с овощами протёртый (400 г), мясное суфле (ПО г), картофельное пюре (200 г), кисель клюквенный (180 г);

полдник: отвар шиповника (180 г);

ужин: кнели рыбные (120 г), морковное пюре (200 г), каша манная молочная (200 г);

на ночь: кефир (180 г);

на весь день: сухари сливочные (150 г), сухари ржаные (50 г), сахар (50 г), мед (20 г).

Удобны для зондового питания измельченные пюреобразные или гомогенизированные продукты для диетического питания. Большинство из них обогащены витаминами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами. Для зондового питания удобны также специальные сухие молочные продукты — энпиты. На 50 г сухого порошка берут 200—250 мл воды. Его заливают вначале теплой кипяченой водой, тщательно размешивают, доливают горячей водой и смесь доводят до кипения. Энпиты, гомогенизированные продукты для диетического питания, особенно показаны при сопутствующих заболеваниях кишок, протекающих с нарушением процессов переваривания и всасывания.

Энтеральное питание обычно применяется в сочетании с парентеральным, так как для энтерального питания могут использоваться небольшие объемы, которые не позволяют обеспечивать организм достаточным количеством энергии, воды и электролитов. Для энтерального питания необходимы особые питательные смеси, по составу и консистенции близкие к химусу при обычном питании.

К числу противопоказаний для зондового питания относятся выраженная тошнота и рвота, парез кишок после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, наличие трахеостомы или интубация трахеи.

Питание через гастростому является самым предпочтительным методом в случаях, когда обычное принятие пищи невозможно по состоянию здоровья больного. При проведении гастростомии в желудок через переднюю брюшную стенку вводят трубку для питания. Есть два: чрескожная эндоскопическая гастростомия и рентгенологическая гастростомия.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия представляет собой небольшое хирургическое вмешательство под местным или легким общим наркозом. При помощи эндоскопа производится осмотр желудка, после чего под анестезией делается отверстие в передней брюшной стенке и вводится проволочный направитель, который прикрепляется внутри желудка к эндоскопу, а на другом конце проволоки закрепляется трубка. Таким образом, трубка вводится в желудок при помощи эндоскопа и проволочного направителя. Процедура занимает примерно 10−15 минут, после чего пациент может вернуться в палату и отдохнуть. В случае дискомфорта можно принять антиспазматические и легкие обезболивающие средства.

Чтобы избежать чрезмерной подвижности трубки, она прикреплена к пластмассовому диску, а на конце трубки находится специальный колпачок, закрывающий внешнее отверстие.

При жизненной емкости легких менее 50% решение о проведении ЧЭГ принимаются индивидуально, врачи могут отказаться проводить эту процедуру при выраженных дыхательных нарушениях.

Рентгенологическая гастростомия проводится пациентам, у которых в связи со слабостью дыхательной мускулатуры есть затруднения дыхания в положении лежа. Процедура выполняется сидя, в желудок через носовую полость вводят тонкую назогастральную трубку. Перед процедурой или уже после постановки трубки (через неё) пациенту дают выпить сульфат бария для лучшего отображения на рентгене толстого кишечника, который важно не задеть во время процедуры. Далее через назогастральную трубку вводят воздух в желудок, чтобы тот расправился. Затем дается анестезия и делается надрез. После этого в желудок вводится питательная трубка. Извлекается назогастральная трубка. Вся процедура занимает около 60 минут.

Процедура контролируется с помощью рентгена. Наносится до четырех швов, которые через 10−14 дней удаляются.

Правила, которым нужно следовать после установки гастростомы:

1. Первые несколько дней необходимо меньше двигаться, так как физическая активность замедляет заживление послеоперационной раны.

2. Место установки трубки нужно держать в чистоте.

3. Первые три дня следует воздержаться от приема душа, далее в течение первых двух недель во время приема душа следует избегать намокания послеоперационной раны.

4. Кожу вокруг гастростомы нужно обрабатывать цинковой пастой один раз в сутки в течение двух недель.

5. Смена стерильных салфеток проводится ежедневно в течение двух недель.

6. При возникновении покраснения и отека следует обрабатывать кожу мазью «Левомеколь» один раз в день до тех пор, пока отек и покраснение не спадут.

7. Первые две недели не следует за один раз вводить более 200 мл (суммарный объем жидкости и пищи).

Существует два способа введения пищи — через шприц и через капельницу/дозатор.

Введение через шприц — болюсно (то есть отдельными порциями), но со скоростью не больше, чем 30 мл в минуту и с обязательным разделением общего объема смеси, вводимой за сутки, на несколько частей. Например, если общий объем зондового питания составляет 1800 мл в сутки, то правильной будет следующая схема: 300 мл, вводимые в течение 5−10 минут, и так шесть раз в день.

При плохой переносимости болюсного введения (тяжесть в желудке, запоры или диарея, затруднение дыхания после приема пищи, тошнота) необходимо либо увеличить кратность введения, либо уменьшить скорость введения и перейти к медленному введению смесей длительно при помощи капельниц или специальных приборов-дозаторов.

Вопрос №29. Организация лечебного питания больных в стационаре.

При поступлении пациента в больницу одним из методов комплексной терапии является лечебное питание. Лечащий врач назначает соответствующую состоянию пациента диету, доводит до сведения пациента список разрешенных к передаче продуктов.

Рациональное питание больного определяется качественным составом пищи и режимом питания. Для осуществления контроля за питанием в крупных больницах имеются врачи-диетологи, а в отделениях – сестры-диетологи; эти функции могут быть переданы старшей медицинской сестре отделения. Ежедневно медицинская сестра составляет на больных порционник. Она сдаёт его старшей медицинской сестре отделения, а та, в свою очередь, суммирует количество диет и направляет порционник в больничный пищеблок. На поступившего в ночное время больного порционник сдаёт дежурная медицинская сестра приёмного отделения. На основании этих порционников на кухне готовят пищу.

Пищу доставляют централизованно в определенной посуде на специальном автотранспорте. Ведра или кастрюли для пищи всегда должны быть чистыми и иметь крышки. Посуду помещают на специальные передвижные столики с подогревом и в теплом виде привозят в палату. Больные, которым разрешается ходить, посещают столовую, которая должна иметь хорошее естественное освещение. В столовой находятся небольшие столы на 4 человека, что даёт возможность группировать больных по диетам и лучше их обслуживать. Стулья должны быть без мягкой обивки, чтобы их легко было протереть. Уборка обеденных столов должна производиться после каждого приема пищи, а в конце рабочего дня столы следует тщательно мыть горячей водой.

В буфете хранят столовую посуду, которую перед выдачей пищи передают в раздаточную. Там имеются подогревательные приборы: газовые плиты, электрические или газовые шкафы и водяные бани. Там же находится титан для горячей воды и мойка. Эти помещения следует содержать в строгой чистоте, за которой следят буфетчицы, но контролируют их старшая медицинская сестра и палатные медицинские сестры. Окна в летнее время должны быть засетчены для предохранения помещения от залета мух, так как они являются переносчиками многих инфекционных желудочно-кишечных заболеваний. Наличие в буфетной и столовой мух является первым признаком неудовлетворительного соблюдения санитарно-гигиенического режима. Необходимо следить, чтобы пищевые отбросы находились в закрытых бачках и своевременно выносились. Посудомоечные машины после пользования разбирают, очищают от остатков пищи, промывают горячей водой, а части машин просушивают. Весь кухонный инвентарь промывают в двух моечных ваннах. В первой ванне посуду моют с добавлением моечных средств или в горчице, во второй ополаскивают горячей водой при температуре 70°С.

Посуду для приема пищи моют в специальных мойках с горчицей, после чего тщательно ополаскивают под струей горячей воды и ставят в специальные сушильные шкафы или сетки. Вилки и ложки также сушат. Уборочный инвентарь надо хранить в определенном месте. Ведра для мытья столов, полов маркируют и пользуются ими по назначению.

В организации больничного питания важным моментом является режим питания. Необходимо не только соблюдать диетические столы, но и рационально распределять приемы пищи с установлением правильных промежутков между ними, количества за 1 раз, оптимальной температуры пищи. Должны быть учтены все внешние условия, связанные с приемом пищи: сервировка стола, внешний вид блюд, их запах и вкус, опрятный вид буфетчицы. Все эти факторы содействуют правильному пищеварению и лучшему усвоению пищи. Учитывая, что у многих больных отсутствует аппетит, необходимо придать блюдам красивый, аппетитный вид. Обстановка в столовой должна быть спокойной.

Перед приемом пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления, убрать и проветрить палату, помочь тяжелобольным вымыть руки.

Медицинский персонал должен приложить все старания, чтобы убедить больного в первостепенной важности питания для восстановления его здоровья.

Вопрос №30. Принципы лечебного питания.

Лечебное питание должно соответствовать основным принципам которые заключаются в следующем:

1.Лечебное питание должно способствовать направленному воздействию на обмен веществ. Так, при ожирении назначается низкокалорийная диета, ограничивающая потребление в пищу легкоусвояемых углеводов (сахара, сладостей), что способствует снижению массы тела.

2. Необходимо соблюдать режим питания. При питании в одни и те же часы вырабатывается условный рефлекс: в данное время наиболее активно выделяется желудочный сок, возникают наиболее благоприятные условия для переваривания пищи. Организму человека, особенно при интенсивном физическом или умственном труде, совсем не безразлично, получать пищу через 3—4 часа или через 10 часов. Подобное нерегулярное питание приводит к увеличению заболеваемости гастритами, холециститами, способствует появлению избыточной массы тела.

3. Необходимо разнообразить рацион питания. Пища должна быть разнообразна, включать в себя продукты животного и растительного происхождения, чтобы организм получил всё необходимое для жизнедеятельности.

4. Следует индивидуализировать лечебное питание: лечить не болезнь, а больного. Опытный врач-диетолог учтёт форму и стадию заболевания, особенности обмена веществ, массу тела, сопутствующие заболевания, а также, привычки и вкусы больного, если они разумны и не наносят ущерба здоровью.

!!! Говоря об индивидуализации лечебного питания, необходимо принимать во внимание непереносимость и пищевую аллергию на те или иные продукты питания. Не надо включать в рацион даже весьма полезные по химическому составу блюда, если больной плохо переносит их в силу различных обстоятельств.

5. Надо учитывать калорийность и химический состав основных продуктов и блюд с целью составления лечебной диеты. Специалисты- диетологи признают лечебные свойства меда, кумыса, кефира, свёклы, моркови, растительных масел, овощных и фруктовых соков и т. п. Однако, чтобы правильно использовать конкретные продукты в лечебных диетах, необходимо знать особенности их химического состава и воздействия на организм.

Например, у растительных масел выраженное желчегонное действие, препятствующее развитию холецистита. Полиненасыщенные кислоты стимулируют защитные механизмы, повышают устойчивость организма к инфекционным заболеваниям, наряду с витамином C они способствуют профилактике прогрессирования атеросклероза. Термическая обработка ослабляет эти многообразные полезные свойства, поэтому надо чаще использовать растительные масла не для приготовления жареного, а для заправки ими салатов, первых и вторых блюд.

Калорийность и химический состав диеты имеют первостепенное значение при многих недугах, но, прежде всего при ожирении и сахарном диабете, часто протекающем в сочетании со многими заболеваниями. Правильно подобранные по составу продукты могут играть роль лечебного средства.

6. Правильная кулинарная обработка. Нужно использовать наиболее целесообразную кулинарную обработку продуктов. Кулинария — ключ к здоровью. Диетолог должен знать сам и уметь объяснить пациенту, что, например, при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающемся повышением секреции желудочного сока, из рациона исключают наваристые мясные бульоны: в них слишком много экстрактивных веществ, которые служат химическими раздражителями слизистой оболочки желудка. Больным назначают диету, максимально щадящую желудок: продукты советуют либо варить, либо готовить на пару, рекомендуют яйца всмятку или в виде парового омлета, кашу манную, рисовую или приготовленную из овсяных хлопьев. Казалось бы, ничего особенного. Но очень часто у больного заметно улучшается самочувствие, исчезают изжога и боли в подложечной области благодаря единственной корректировке в питании — исключению бульонов и жареных блюд.

7. Учет сопутствующих заболеваний. Необходимо обязательно учитывать при составлении диеты сопутствующие заболевания. У большинства пациентов, особенно тех, кому более 40 лет, довольно часто имеется не одно заболевание, а несколько. Лечебное питание в одних случаях может быть основным и единственным лечебным фактором, в других — общим фоном, усиливающим действие других факторов, благоприятствующим медикаментозному лечению.

Лечебное питание наиболее эффективно способствует выздоровлению, если оно применяется в сочетании с такими лечебными факторами, как лекарственные растения, минеральные воды, лечебная физкультура, массаж.

Вопрос №31. Понятие об искусственном питании.

Естественное питание при некоторых заболеваниях бывает невозможным или недостаточным, поэтому приходится применять искусственное питание больных в качестве дополнительного, а иногда и единственного способа принятия пищи. Вводить питательные вещества можно: через тонкий зонд или фистулу в желудок или тонкую кишку, через клизму в прямую кишку и парентерально - подкожно и внутривенно.

Через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно добавляют витамины.

Зонд обычно вводит врач. После введения зонда к его наружному концу присоединяют воронку, вливают в нее приготовленную пищу и вводят небольшими порциями. После кормления воронку удаляют, а зонд при возможности оставляют на весь период искусственного питания. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного.