Бульбарный и псевдобульбарный паралич

Характерной особенностью ствола мозга является скопление на не­большом пространстве ядер черепных нервов, особенно это относится к ядрам V, IX, X, и XII пар в продолговатом мозге. Эти ядра поражаются при сравнительно небольших размерах патологического очага, что приводит к развитию паралича периферического типа 9, 10, и 12 пар нервов (паралич языка, глотки, гортани). Клинически это выражается расстройствами глота­ния (дисфагия), утратой звучности голоса (афония), носовым оттенком речи (назолалия), нарушением членораздельного произношения звуков (дизартрия). Данный комплекс патологических признаков получил название бульбарного паралича.

Иногда страдает половина поперечника продолговатого мозга. В ре­зультате помимо поражения ядер черепных нервов на стороне очага, пере­рыв пирамидального пучка приводит к развитию гемиплегии на противопо­ложной стороне (альтернирующая гемиплегия). Двусторонний альтерни­рующий паралич 9, 10 и 12 пар черепных нервов несовместим с жизнью.

Расстройства глотания, фонации или артикуляции появляются и при очагах в обоих полушариях головного мозга, когда разрушаются централь­ные нейроны к языкоглоточным, блуждающим и подъязычным парам че­репных нервов. Такие параличи называют псевдобульбарными. Возникают они при нарушении функций корково - ядерных частей пирамидной систе­мы.

Двустороннее поражение корково - ядерных пучков сопровождается появлением патологических рефлексов орального автоматизма. Наблюдает­ся положительный хоботковый рефлекс. Иногда хоботковое выпячивание губ вперед получается не от удара, а лишь от приближения молоточка ко рту больного - дистантно - оральный рефлекс. Штриховое раздражениекожи ладони над возвышением большого пальца (рефлекс Маринеску - Радовича) сопровождается подтягиванием кверху кожи подбородка.

Прикосновение ваткой к роговой оболочке вызывает сокращение мышц подбородка или движения нижней челюсти в противоположную сто­рону.

Одним из ранних признаков двустороннего поражения центральных или периферических мотонейронов артикуляционной мускулатуры является дизартрия, которая может возникнуть при выключении как афферентных, так и эфферентных систем. Обычны жалобы больных на заплетание языка, отсутствие четкости, смазанность и невнятность речи.

В синдром псевдобульбарного паралича входят, помимо дизартрии, также расстройства глотания и фонации. При этом постоянно выявляются симптомы орального автоматизма.

Альтернирующие параличи при поражении ствола го­ловного мозга (Вебера, Мийара-Гублера, Джексона).

Через мозговой ствол проходят импульсы по всем афферентным и эф­ферентным путям к полушариям большого мозга и мозжечка. К стволу относятся средний мозг (пластинка крыши среднего мозга) и задний (мост мозга и продолговатый мозг).

Поражение всего - поперечника мозгового ствола несовместимо с жиз­нью. В клинической практике приходится встречать больных с очагом поражения в одной половине ствола (правой или левой). Почти всегда при этом вовлекается ядро или корешок какого - либо из черепных нервов. Выключение двигательного ядра или аксонов его клеток вызывает перифе­рический паралич соответствующих мышц. Кроме того, такой очаг обычно повреждает проходящие по соседству пучки волокон (пирамидный, спинно - таламический, бульботаламический). Возникает паралич черепного нерва на стороне очага, гемигелегии или гемианестезия на противоположной. Та­кое сочетание неврологических расстройств получило название "альтернирующий синдром" и позволяет установить поражение мозгового ствола, а поражение черепного нерва определяет уровень очага.

Средний мозг и симптомы его поражения: при поражении ядер или корешков глазодвигательного нерва развивается наружная, внутренняя или тотальная офтальмоплегия; блокового нерва - сходящееся косоглазие, дип­лопия при взгляде вниз, вертикальный нистагм, дискоординация движений глазных яблок, офтальмоплегия, горизонтальный нистагм, синдром. Готна- геля (нарушение равновесия, слуха, паралич глазодвигательных мышц, хо­реические гиперкинезы), парезы и параличи конечностей, мозжечковые расстройства, децеребрационная ригидность.

Синдром Вебера: периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и гемипарез (гемиплегия) - на противоположной. Очаг располагается в основании ножки мозга и нарушает пирамидный пучок и волокна глазодвигательного нерва.

Синдром Мийара-Гублера-Жюбле: периферический паралич мимиче­ских мышц на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне. Очаг располагается в основании нижней части моста мозга, страдают ядро лицевого нерва и пирамидный пучок.

Продолговатый мозг и синдромы его поражения включают симптомы нарушения функции ядер и корешков IX, X, XII пары черепных нервов, нижней оливы, спинно - таламического тракта, ядер тонкого и клиновидно­го пучков, пирамидной и нисходящих экстрапирамвдных систем, нисходя­щих симпатических волокон к цилиоспинальному центру, заднего и перед­него спинномозжечковых путей. Основной альтернирующий синдром сле­дующий.

Синдром Джексона: периферический паралич мышц языка на стороне очага и центральный паралич противоположных конечностей возникает при поражении одной пирамиды продолговатого мозга и корешка XII пары черепных нервов.

Сюда же относятся бульбарный и псевдобульбарный параличи.

Дифференциальная диагностика характера мозгового инсульта: геморрагического и ишемического

Геморрагический инсульт.

Возникает как правило вечером и днем, обычно после волнения или сильного переутомления. Иногда ему предшествуют "приливы" к лицу, го­ловная боль, видение предметов в красном цвете. Начальные симптомы: головная боль, рвота, расстройство сознания, учащение дыхания, брадишш тахикардия, гемиплегия или гемипарез. Может быть кома, сопор или оглу­шение. Глазное дно - кровоизлияния в сетчатку. Кровь - увел СОЭ, лейко­цитоз, сдвиг влево. Кровь в ликворе, изменение биопотенциалов при ЭЭГ. КТ - повышение плотности паренхимы.

Ишемический инсульт.

Развивается в любое время суток. Постепенное нарастание неврологи­ческой симптоматики. При эмболии симптомы мгновенные. Характерная черта - преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Симптомы определяются локализацией процесса, пораженным сосудом и условиями коллатерального кровдтока. Ликвор прозрачный. Повышение агрегации тромбоцитов. ЭЭГ - межполушарная ассиметрия и фокус патологической активности. УЗ - ангиография - наличие окклюзии и стенозы. КТ - сниже­ние плотности паренхимы. Сканирование - изменение радиоактивности в области инфаркта.