Достоверные признаки проникающего ранения живота. Особенности первичной хирургической обработки при ранениях брюшной стенки.

Первыми ориентирами являются положение раненого и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не изменять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами. Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!».

Прежде всего выясняется локализация повреждения. Далее уточняется тяжесть состояния, выясняются уровень сохранения сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы. Затем исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря; определяют частоту, ритм и глубину дыхания. Далее осматривают язык -  сухость различной степени и наличие налета (беловатого, коричневого). После этого приступают к выявлению местных симптомов.  Если имеется открытая травма, уточняют локализацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника). Если это имеет место, то диагноз, естественно, становится совершенно ясным. Однако следует заметить, что выпадение внутренностей при проникающих ранениях живота наблюдается лишь у 11 % раненых. Затем проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным. Только при выполнении всех указанных действий приступают к осторожной пальпации. При этом выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях.

Проверяют симптом Щеткина — Блюмберга, симптом перкуторной болезненности. Выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты). Затем приступают к перкуссии живота для выявления наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости, а также печеночной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком. После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное мочеиспускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически.

Наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является ректальное исследование.

На этапе первой и первой вречебной помощи: наложение асептической повязки, обезболивание, запрещен прием воды.

Квалифицированная помощь: пострадавших с продолжающимся внутренним кровотечением – в операционную, производят остановку внутреннего кровотечения на фоне интенсивной противошоковой терапии.

Первичную хирургическую обработку ран -в операционной.

Оперативное вмешательство наиболее безопасно при устойчивом систолическом давлении в пределах 90—100 мм рт.ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт.ст., частоте пульса 100 в минуту, частоте дыхания до 25 в минуту и индексе шока меньше единицы.

Лапаротомию предпочтительно производить под интубационным наркозом с применением релаксантов. По времени она должна занимать 1,5—2 ч. За это время необходимо выполнить все вмешательства на поврежденных органах. Такие жесткие условия диктуются особой обстановкой на этапах медицинской помощи, когда в противошоковой палате в приемно-сортировочном отделении ожидают операции другие раненые. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если нужно, срединный разрез может быть расширен вверх и вниз и дополнен поперечным разрезом вправо или влево. При полной уверенности, что повреждение органов брюшной полости ограничивается определенной областью, применяют поперечный разрез выше или ниже пупка с пересечением прямой мышцы живота. Разрезы, параллельные реберной дуге, применяются, когда диагноз повреждения (изолированного) печени или селезенки не вызывает никаких сомнений.

Оперативное вмешательство при повреждениях органов живота сводится к остановке кровотечения, ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введению осушающих тампонов, собственно оперативному вмешательству на органах, туалету брюшной полости, зашиванию брюшной стенки.

После вскрытия брюшной полости для выявления характера повреждений и составления плана операции обязателен последовательный осмотр ее органов.

Если в брюшной полости обнаруживают кровь, необходимо прежде всего, удалив ее тампонами или аспиратором, отыскать источник кровотечения и остановить его.

Если операция по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения начата на фоне декомпенсированного шока, то после выполнения ее основного этапа — обнаружения источника кровотечения и гемостаза, — операция должна быть приостановлена, пока на фоне продолжающейся массивной инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика. Только после этого можно продолжить и завершить операцию