Исследование эндокринной системы

 

Эндокринная система образована железами внутренней секреции, которые вырабатывают и секретируют в кровь биологически активные вещества – гормоны. К “классическим” эндокринным железам относятся гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, островковый аппарат поджелудочной железы, надпочечники, половые железы и эпифиз. Кроме того, ряд гормонов образуется в желудочно-кишечном тракте, вилочковой железе, центральной нервной системе, плаценте, некоторых внутренних органах (предсердный натрийуретический гормон в сердце, ренин и эритропоэтин в почках и др.).

По химической структуре гормоны могут быть пептидами – производными аминокислот (катехоламины, серотонин, допамин, тироксин, трийодтиронин, инсулин, глюкагон, лютеинезирующий гормон и др.) и стероидами – производными холестерина (кортизол, альдостерон, эстроген, тестостерон и др.).

Функции эндокринной системы многообразны. В первую очередь, это поддержание внутренней среды организма, включая накопление и утилизацию энергии (инсулин, глюкагон, кортизол, соматотропный гормон - СТГ, альдостерон, антидиуретический гормон). Не менее важными задачами эндокринной системы являются регуляторные влияния на рост и развитие (СТГ, половые гормоны), а также на репродуктивную функцию (половые гормоны). При этом большая часть гормонов обладает множественными эффектами.

Секреция гормонов регулируется по принципу обратной связи: повышенная концентрация какого-либо гормона в крови приводит к изменению функции соответствующего органа-мишени и продукции веществ, тормозящих дальнейшее выделение гормона. Таким образом, гипоталамус, с определенной биоритмологической активностью выделяя либерины (рилизинг-факторы), модулирует активность гипофиза и тем самым регулирует деятельность периферических желез внутренней секреции.

Помимо этого, важную роль в гормональной регуляции играют паракринная и аутокринная системы: первом случае гормон действует на близлежащие клетки (например, D-клетки островков поджелудочной железы влияют на выброс инсулина из В-клеток и глюкагона из А-клеток), а во втором - на клетку, в которой он вырабатывается (например, инсулин регулирует собственную выработку в В-клетке панкреатических островков поджелудочной железы).

Большинство клинических эндокринных расстройств является результатом гиперфункции, гипофункции или каких-либо анатомических изменений эндокринной железы или ткани-мишени.

 

Расспрос

 

Жалобы у больных с эндокринной патологией чрезвычайно многообразны. Наиболее частой причиной жалоб служат проявления нарушений функционального состояния ЦНС. Так, при повышенной функции щитовидной железы – гипертиреозе – появляется повышенная возбудимость, немотивированное беспокойство, бессонница раздражительность, вспыльчивость, плаксивость и т. д. При гипотиреозе у больных снижается интерес к окружающему, ухудшается память, развивается сонливость. У больных с гипофизарной кахексией (пангипопитуитаризм, болезнь Симмондса), обусловленной дефицитом гормонов передней доли гипофиза, и при хронической недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона) ведущей жалобой может быть выраженная слабость и резкая мышечная гиподинамия.

Часто пациенты жалуются на похудание. Оно обычно наблюдается при тяжелом течении сахарного диабета, при гипертиреозе, при болезни Аддисона.

Другая группа пациентов, напротив, отмечает значительную прибавку в весе и повышенное отложение жира в различных областях (туловище, конечности, грудная клетка). Относительно равномерное распределение жировой клетчатки по телу наблюдается у больных гипотиреозом. Преимущественное отложение жира на лице, шее, надплечьях и туловище при обычной толщине подкожного жирового слоя на ягодицах и конечностях встречается при избыточной продукции в организме глюкокортикостероидов (больные с опухолью гипофиза или надпочечников – соответственно болезнь и синдром Иценко-Кушинга). Отложение жира у мужчин по женскому типу (в нижней части живота, области таза, на ягодицах и бедрах) происходит при недостаточной продукции половых гормонов и патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

У больных с гипертиреозом нередко отмечаются чувство жара, повышенная потливость, лихорадка. Пациентов с гипотиреозом часто беспокоит зябкость, что приводит к привычке тепло одеваться даже в летнее время.

Ведущими в клинической картине эндокринных заболеваний порой становятся жалобы, указывающие на поражение сердечно-сосудистой системы. Сильные головные боли, головокружение, обусловленные артериальной гипертензией, сопровождают синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм (синдром Конна). При феохромоцитоме (гормональноактивной опухоли мозгового слоя надпочечников, продуцирующей катехоламины) могут возникать типичные гипертонические кризы с нарушением зрения, резкими головными болями, а иногда – и потерей сознания. При гипокортицизме, напротив, нередко наблюдается ортостатическая гипотензия.

Сердцебиение, перебои в работе сердца и одышка при незначительной физической нагрузке характерны для больных с диффузным токсическим зобом. Подобные жалобы, сопровождающиеся физикальными проявлениями в виде усиления 1-го тона на верхушке, систолического шума и мерцательной аритмии, могут иногда неправильно расцениваться как признаки митрального стеноза. Типичная стенокардитическая болевая симптоматика, а также боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота), связанные с поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей, довольно часто встречаются у больных сахарным диабетом.

Нередко заболевания эндокринной системы приводят к патологии органов дыхания. При микседеме, вследствие утолщения слизистой оболочки гортани, голос может становиться грубым и охриплым. Жалобы на одышку у больных с ожирением обусловлены, как правило, высоким стоянием диафрагмы. Данная ситуация, особенно у лиц невысокого роста сопровождающаяся, как правило, сонливостью, связанной с гиповентиляцией легких, получила название “Пиквикский синдром ”.

Не менее часто заболевания эндокринной системы вызывают нарушения функций органов пищеварения. Так, диффузный токсический зоб сопровождается послаблением стула, а состояние гипотиреоза, напротив, приводит к метеоризму и запорам. Тошнота и рвота нередко встречаются при болезни Аддисона. Повышение аппетита характерно для гипертиреоза, а у пациентов с сахарным диабетом оно может достигать ощущения “волчьего голода” (булимии). Другой типичной “диабетической” жалобой является жажда. Причем, выпивая до 15-20 литров воды в день, такие больные все равно ощущают при этом постоянную сухость во рту.

Сильные боли в животе, симулирующие острую хирургическую патологию, иногда возникают у больных с острой надпочечниковой недостаточностью, а также при гипергликемической прекоме. Вторичные (симптоматические) язвы желудка и 12-и перстной кишки, отличающиеся яркой болевой симптоматикой, тяжелым течением и наклонностью к осложнениям, встречаются у больных с гиперпаратиреозом.

Нарушения функции мочевыделительной системы при эндокринной патологии наиболее часто проявляются стойкой полиурией (сахарный и несахарный диабет) и приступами почечной колики при образовании конкрементов в почках (гиперпаратиреоз).

При тиреотоксикозе и гипотиреозе нередко появляются жалобы, связанные с нарушением половых функций.

Многообразные неврологические нарушения, обусловленные прогрессированием диабетической нейропатии, встречаются при сахарном диабете.

При сборе анамнеза необходимо установить наиболее вероятные факторы, послужившие причиной того или иного эндокринного заболевания. Так, непосредственным толчком к тиреотоксикозу может явиться психическая травма, а развитие гипотиреоза нередко происходит после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Хроническая надпочечниковая недостаточность часто развивается в результате туберкулезного поражения.

Важную роль в появлении эндокринной патологии играет наследственная предрасположенность. В частности, пациенты с диффузным токсическим зобом и сахарным диабетом в большинстве случаев указывают на “семейное” происхождение этих заболеваний. Риск развития сахарного диабета значительно возрастает у женщин, родивших ребенка, весом более 4,5 кг.

Излишнее употребление в пищу легкоусваиваемых углеводов способствует возникновению ожирения и сахарного диабета 2-го типа (диабета тучных).

Снижение содержания йода в окружающей среде может приводить к развитию эндемического зоба.

 

 

Осмотр

При общем осмотре важное значение имеет внешний вид больного. При гигантизме (рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин) наблюдается сравнительно пропорциональное увеличение скелета, мягких тканей, внутренних органов, т.к. патологическое повышение ростовой активности происходит до окостенения эпифизарных хрящей (в детском возрасте). У взрослого человека избыток соматотропина приводит к увеличению костей скелета в ширину (акромегалия), т.к. ростковые зоны уже закрыты. В некоторых случаях высокорослость может быть вызвана недостаточностью функции половых желез (гипогонадизм), а также синдромом Марфана (врожденной дифференцированной аномалией развития соединительной ткани). Резкое отставание в росте является основным проявлением гипофизарного нанизма и связано со снижением секреции соматотропного гормона. Для этого заболевания характерно снижение роста менее 135 см при пропорциональном телосложении (пропорциональная карликовость). У больных гипотиреозом, развившемся в детском возрасте, также имеется отставание в росте, однако, телосложение диспропорциональное с заметным относительным укорочением конечностей. В плане дифференциальной диагностики необходимо помнить, что низкорослость может быть обусловлена тяжелыми соматическими заболеваниями в детском возрасте, туберкулезным поражением позвоночника, врожденной аномалией развития хрящевой ткани (хондродистрофия), некоторыми хромосомными аномалиями (синдром Шерешевского-Тернера, болезнь Дауна).

Иногда можно отметить, что больной выглядит старше или моложе своих лет. В первом случае это характерно для гипотиреоза, а во втором – для тиреотоксикоза.

При исследовании кожи и ее дериватов у эндокринных больных особое внимание обращают на цвет и чистоту кожных покровов. При аддисоновой болезни (в результате отложения в мальпигиевом слое меланина), кожа приобретает коричневый или бронзовый цвет. Излюбленные места пигментации: открытые части тела, подвергающиеся воздействию солнца (лоб, шея, руки), а также места физиологической гиперпигментации (соски, мошонка) и участки тела, подверженные раздражению складками одежды, поясом. Типичной является также пигментация слизистой губ, десен, твердого и мягкого неба. Мелкочешуйчатое шелушение кожи характерно для гипотиреоза. Множественные расчесы могут свидетельствовать об упорном кожном зуде при сахарном диабете. Для больных с недостаточно компенсированным сахарным диабетом также характерны трофические язвы в нижней трети голеней и широкие неравномерные грубые послеоперационные рубцы, формирующиеся при заживлении ран вторичным натяжением вследствие возникновения в послеоперационном периоде гнойных осложнений. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга, т. н. юношеском гиперкортицизме (гипопитуитаризме), а также при длительном приеме глюкокортикостероидов, на коже живота, верхней части бедер, в области плечевого пояса и молочных желез образуются широкие красновато-фиолетовые рубцы (striae atrophicae). Общее повышение влажности кожи вследствие усиленного потоотделения (гипергидроз) наблюдается во время эпизодов гипогликемии, обусловленных передозировкой инсулина. У больных тиреотоксикозом кожа постоянно влажная, теплая, тонкая, бархатистая на ощупь, а при гипотиреозе, напротив, - сухая, холодная, грубая, толстая, плотная и шероховатая. Выраженное утолщение кожи нередко отмечается при акромегалии. У больных гипотиреозом иногда наблюдается своеобразная отечность подкожной клетчатки ввиду накопления в ней муцина. Такой слизистый, “плотный” отек (микседема) возникает чаще всего на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей. Чрезмерная волосатость туловища и конечностей (гипертрихоз) у женщин, особенно в сочетании с ростом усов и бороды (гирсутизм), наблюдается при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, опухоли яичников или их кистозном перерождении (синдром Штейна-Левенталя). Напротив, отсутствие роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, а у мужчин и на лице обычно вызвано недостаточной продукцией половых гормонов. При гипотиреозе волосы становятся тусклыми, сухими, ломкими и расщепленными на концах, а иногда может наблюдаться и диффузное их выпадение (аллопеция).

В диагностике эндокринных болезней немаловажен и местный осмотр. Особое внимание при этом уделяется оценке лица больного. У больных акромегалией лицо несколько одутловато, с грубыми очертаниями за счет большого носа, толстых губ, больших ушей, выступающих надбровных и скуловых дуг, выпячивания вперед нижней челюсти. Кожа лица становится грубой, с глубокими продольными складками. Отечный толстый язык затрудняет речь больного. Круглое, лоснящееся, румяное, заплывшее жиром лицо при болезни и синдроме Иценко-Кушинга имеет вид “полной луны”. Для больных гипотиреозом характерно бледное, одутловатое, маскообразное лицо.

Однако, наибольшее разнообразие “местной” симптоматики встречается при повышенной функции щитовидной железы. Практически патогномоничным признаком тиреотоксикоза является пучеглазие (экзофтальм). Чаще отмечается двухсторонний экзофтальм, реже – односторонний. Экзофтальм развивается, как правило, постепенно. Пучеглазие обычно сопровождается характерным блеском глаз (симптом Краузе), широким раскрытием глазной щели (симптом Дальримпля), из-за чего лицо приобретает испуганное выражение, а также пристальным, напряженным и “гневным” взглядом (симптом Репрева-Мелихова). Кроме экзофтальма у больного отмечаются следующие глазные симптомы: симптом Грефе (отставание верхнего века при движении глазного яблока вниз), симптом Кохера (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вверх), симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции глаз при приближении предмета), симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Боткина (периодическое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда). Глазные симптомы объясняются увеличением объема тканей ретробульбарного пространства и повышением активности симпато-адреналовой системы. Помимо этого, выделяют и группу “вспомогательных” симптомов: симптом Еллинека (пигментация вокруг глаз), симптом Жоффруа (отсутствие наморщивание лба при взгляде вверх), симптом Розенбаха (мелкий тремор закрытых век), симптом Зенгера (отечность век) и симптом Стасинского (инъецирование роговицы в виде “красного” креста).

 

Пальпация

Из эндокринных желез пальпации в терапевтической практике доступна только щитовидная железа.

Пальпация щитовидной железы дает ориентировочное представление о ее размерах, характере поверхности, плотности, наличии узлов, болезненности, хотя уже при осмотре иногда удается выявить увеличение щитовидной железы, которое может быть довольно значительным (зоб 4-5-й степени). Существует несколько способов пальпации щитовидной железы.

Сначала проводится ориентировочная пальпация. Врач стоит перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно на переднюю поверхность шеи, чтобы нащупать щитовидный, а ниже под ним, перстневидный хрящ, под которым в норме и находится щитовидная железа. Затем двумя руками охватывает шею больного таким образом, чтобы подушечки больших пальцев находились над перешейком щитовидной железы. Для лучшего ощупывания перешейка врач просит больного сделать глотательное движение. Далее, большим пальцем правой руки, оттесняя кивательную мышцу, ощупывают правую долю щитовидной железы, а затем большим пальцем левой руки также пальпируют левую долю. Если пальпируются увеличенные боковые доли железы, а также определяются узлы (уплотнения) – рекомендуется произвести пальпацию сомкнутыми кончиками 2-3-4 пальцами с одной и другой стороны. Пальцы заводят за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы поочередно справа и слева, и пальпируют в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце. Чтобы определить подвижность (смещаемость) железы, больному предлагают набрать в рот воды и сделать глоток, при глотании железа смещается вверх и при этом легко ощупывается.

При втором способе пальпации врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову вперед. Левой рукой врач фиксирует голову больного, обхватив ее сзади. Пальпация щитовидной железы проводится пальцами правой руки, причем правая доля пальпируется большим пальцем, а левая – сложенными вместе остальными пальцами.

При третьем способе врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные – на области щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудинно-ключично-сосцевидных мышц.

В тех случаях, когда щитовидная железа не пальпируется, принято говорить о 0ст. ее увеличения. В норме могут неотчетливо пальпироваться перешеек и верхние полюсы боковых долей (0-1ст.). Ширина перешейка в этом случае не превышает ширину среднего пальца, ткань железы гладкая, безболезненная, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями.

В отечественной практике общепринята 5-ти степенная градация увеличения щитовидной железы (Николаев О.Ф., 1966 г.):

1ст.- железа визуально не видна, пальпируется увеличенный (расширенный и утолщенный) перешеек.

2ст.- отмечается увеличение одной или обеих долей, которое отчетливо определяется визуально при глотании.

3ст.-увеличенная железа выполняет яремную ямку и сглаживает контуры шеи (симптом “толстой шеи”); такую железу уже именуют зобом.

4ст.- железа значительно увеличена: выходит за наружные края кивательной мышцы, резко изменяет конфигурацию шеи.

5ст.-зоб огромных размеров, приводящий к деформации шеи.

В настоящее время клиницистами используется классификация, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (2001 г.):

Степень 0 — зоба нет

Степень I — размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден

Степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Увеличение щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе, тиреоидите, опухолевом процессе. При диффузном токсическом зобе отмечается равномерное увеличение всей железы или одной из ее долей, железа сохраняет нормальную консистенцию, безболезненна, кожа над ней горячая на ощупь, иногда гиперемирована. Пальпация бугристого или плотного узлового образования в области щитовидной железы, несмещаемость железы при глотании и спаянность с окружающими тканями, сопровождаемые изменением голоса и дыхания с шумным вдохом позволяет думать о раке щитовидной железы. При подозрении на рак щитовидной железы необходимо тщательно пропальпировать регионарные лимфоузлы и, в первую очередь, передние шейные лимфоузлы вдоль внутреннего края кивательной мышцы.

После проведения пальпации измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы, ориентируясь на остистый отросток VII шейного позвонка сзади и на уровень наиболее выступающей части щитовидной железы спереди. Если обнаруживаются отдельные узлы, то их диаметр можно измерить с помощью специального циркуля.

 

 

Перкуссия

 

Перкуссия при изучении гормонального статуса имеет ограниченное значение: укорочение перкуторного звука над рукояткой грудины может свидетельствовать о загрудинном зобе.

 

Аускультация

Аускультативное определение пульсаторного шума над щитовидной железой характерно для диффузного зоба.

Предположение о нарушении эндокринной функции обычно возникает уже на этапе физикального исследования. Однако для окончательной диагностики необходимо тщательно сопоставить данные клинического обследования с результатами лабораторно-инструментальных показателей.

Несмотря на то, что изучение эндокринной системы представляет собой один из заключительных разделов клинического исследования больного, необходимо помнить, что гормональная регуляция может нарушаться при любой соматической патологии, обуславливая основные проявления заболевания.

 

 

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2009. – С.312- 597.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник.- 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.513-801.

3. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж..Д.Кобалава, В.С.Моисеева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. С.240-397.

4. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драпкина. – М.: Литтерра, 2007. 3-е изд., перераб. и доп. – С. 181-223.

 

СОДЕРЖАНИЕ

Исследование пищеварительной системы …………………………….3

Расспрос …………………………………………………………3

Осмотр …………………………………………………………..7

Пальпация ……………………………………………………….7

Поверхностная ориентировочная пальпация …………..8

Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д.Стражеско ……….8

Перкуссия …………………………………………..…………..11

Аускультация ………………………………………..…………11

Исследование печени и желчевыводящих путей …………..………..12

Расспрос ……………………………………………..…………12

Осмотр …………………………………………….……………13

Перкуссия ……………………………………………..……….14

Пальпация ………………………………………..……………14

Исследование мочевыделительной системы …………..…………….17

Расспрос ………………………………………..………………17

Осмотр ……………………………………………..…………..19

Пальпация ……………………………………..……………….19

Перкуссия ………………………………………….…………..20

Аускультация ……………………………………….…………20

Исследование органов кроветворения ………………………………..21

Расспрос …………………………………………..……………21

Осмотр ……………………………………………..…………..22

Пальпация …………………………………………..…………23

Перкуссия ………………………………………..…………….23

Аускультация …………………………………………………..24

Исследование эндокринной системы …………………..…………….25

Расспрос ………………………………………………………..26

Осмотр ……………………………………………….………...28

Пальпация ………………………………………….………….30

Перкуссия …………………………………………….………..32

Аускультация ……………………………………….…………32

Список рекомендуемой литературы ………………………………….33