Патогенез лихорадки. Стадии ее развития

Лихорадка проходит три стадии развития:

1. Подъем температуры (st. incrementi).

2. Стояние температуры на повышенном уровне (st. fastigii).

3. Снижение температуры (st. decrementi).

Полагают, что вторичные эндопирогены, проникая в головной мозг, действуют непосредственно на клетки терморегуляционной зоны переднего гипоталамуса. В результате происходит смещение установочной точки температурного гоме-остаза на новый, более высокий уровень регулирования. Гипоталамус начинает воспринимать до этого нормальную температуру крови как низкую. Возбуждаются центральные холо-довые рецепторы и человек ощущает холод. В результате вызываются реакции, направленные на ограничение теплоотдачи и увеличение теплопродукции (1 стадия). Это подтверждается опытами, в которых после введения эндопирогена гипоталамус искусственно согревали. В этих случаях лихорадка не возникала, при прекращении согревания наблюдалось повышение температуры.

Действие эндопирогена (интерлейкина-1) на клетки гипоталамуса опосредуется через увеличение синтеза простагланди-нов группы Е, в частности, Е₎₍ увеличения содержания цикли-92

ческого АМФ и ограничения поступления кальция в цитоплазму клетки. Простагландин Е, ингибирует фосфодиэстеразу, что ведет к аккумуляции циклического АМФ в нервных клетках и запускает процесс, приводящий к блокаде кальциевых каналов и как следствие этого - изменению реактивности терморегуляционного центра. Блокада фермента циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов, приводит к снижению температуры при лихорадке до исходного уровня. Таким действием обладает, например, ацетилсалициловая кислота (аспирин).

В первую стадию теплопродукция всегда преобладает над теплоотдачей, поскольку последняя резко ограничена из-за сужения периферических сосудов. Температура поднимается быстрее, если имеется озноб. Озноб - ощущение холода, это вызывает мышечную дрожь. Дрожь усиливает теплопродукцию (сократительный термогенез), а ощущение холода заставляет тепло укрываться, что дополнительно уменьшает теплоотдачу. Одновременно увеличивается и несократительный термогенез, т.е. увеличение теплопродукции во внутренних органах, в первую очередь в печени и жировой ткани. Резко тормозится потоотделение. У животных сокращаются мышцы волосяных луковиц и взъерошивается шерсть, что увеличивает теплоизоляцию. В результате всех этих процессов в организме накапливается тепло.

Ощущение холода связано не только с возбуждением центральных Холодовых терморецепторов. После разрушения передней гипоталамической области способность лихорадить постепенно восстанавливается. В этом случае ведущее значение в развитии лихорадки переходит к задней гипоталамической области: именно через эту область опосредуется регуляция теплопродукции и теплоотдачи. Ощущение холода может быть связано с генерализованным сужением кожных сосудов. Между центром, куда поступает информация о сужении сосудов, и центром, где формируется ощущение холода, возникает двусторонняя связь. Поэтому при резком сужении сосудов человек ощущает холод даже в том случае, если на кожу действует тепло. Хорошей иллюстрацией этого явления может быть случай, когда человек встает под горячий душ. В первый момент ощущается холод, так как кожные сосуды суживаются. В дальнейшем сосуды расширяются и тогда человек ощущает тепло. Подобным же образом возникает озноб при сильной эмоциональном напряжении, например, при сильном испуге, у возбудимых детей, у

некоторых студентов перед экзаменами, у спортсмена перед ответственными соревнованиями и т.д. При разрушении задней гипоталамической области способность лихорадить полностью утрачивается и делает животных пойкилотермными.

Важно подчеркнуть, что основной причиной повышения температуры в первую стадию является ограничение теплоотдачи, что это не только более эффективный механизм, но и более экономный, так как не требует от организма дополнительного расхода энергии на образование тепла.

Повышение температуры тела происходит до тех пор, пока температура крови не поднимется до новой установочной точки и терморецепторы гипоталамуса не начнут воспринимать ее как нормальную. С этого момента процессы теплопродукции и теплоотдачи уравновешиваются. Наступает вторая стадия - стояние температуры на высоком уровк е или собственно лихорадка. Во вторую стадию теплопродукция снижается, иногда достигая нормы или опускаясь ниже ее. Но бывают случаи, когда теплопродукция остается повышенной. Это, как правило, связано с действием некоторых бактериальных токсинов, обладающих способностью разобщать окисление и фосфорилиро-вание. В результате энергия, образующаяся при окислении, не аккумулируется в макроэргических связях АТФ, а выделяется в виде тепла. Однако, это не оказывает существенного влияния на температурную кривую при лихорадке, так как повышение теплопродукции компенсируется ростом теплоотдачи.

В результате повышения температуры, активации фагоцитоза, перестройки обмена веществ и функций ряда органов (см. п. 9.2.7) ускоряется разрушение экзопирогенов, а следовательно, уменьшается выработка вторичных пирогенов. Как следствие происходит восстановление реактивности терморегуляционного центра на исходный уровень и он начинает воспринимать повышенную температуру крови как высокую. Возбуждение центральных тепловых рецепторов вызывает у человека ощущение жара. Приводятся в действие реакции, направленные на увеличение теплоотдачи. Наступает третья стадия -снижение температуры. Периферические кожные сосуды расширяются, увеличивается потоотделение. Дыхание становится более частым и поверхностным. В результате возрастает испарение в верхних дыхательных путях. Падение температуры в третьей стадии лихорадки может происходить постепенно (ли-тическое падение температуры) или очень быстро, в течение 94

нескольких часов (критическое падение). В этом случае возникает опасность развития острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за слишком резкого расширения сосудов. В III стадию теплопродукция часто несколько повышается, что можно рассматривать как проявление противорегупяции, но теплоотдача всегда нарастает еще сильнее.

Из клинической практики известно, что разнообразные патологические процессы вызывают различную по интенсивности и продолжительности лихорадку. Кроме специфики самого пи-рогенного агента, формирование и степень выраженности лихорадочной реакции зависят от индивидуальных особенностей больного: возраста, питания и от состояния высших отделов головного мозга. Иногда более тяжелые, токсические формы болезней протекают почти без повышения температуры: "холодный" тиф, "холодная" скарлатина, дифтерия и т.д. В то же время заболевания, сопровождающиеся повреждением нервных клеток диэнцефальной области (энцефалиты, травмы мозга и т.д.) часто оставляют длительные температурные "хвосты". При некоторых формах туберкулеза, сепсиса извращается суточный ритм температурной кривой в форме максимальных подъемов температуры по утрам и резких спадов температуры до нормы и ниже в течение суток. Причиной этого, вероятно, является токсическое повреждение центральных механизмов терморегуляции с легким переходом от функционального напряжения при пирогенной стимуляции к депрессии и "срыву" реакции, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лихорадка сопровождается усилением тонуса симпатико-ад-реналовой и ваго-инсулиновой систем с преобладанием секреции адреналина. Происходит также активация системы гипофиз-кора надпочечников, щитовидной железы. Удаление щитовидной железы не лишает организм способности лихорадить. Однако, при понижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) наблюдается более вялое течение лихорадки. Напротив, при выраженных явлениях гипертиреоза наблюдаются более резкие подъемы температуры. Одновременное удаление щитовидной железы и гипофиза, щитовидной железы и надпочечников нарушает терморегуляцию и значительно снижает способность животных лихорадить. Клинические наблюдения указывают также на выраженное антипирогенное действие АКТГ и глюкокортикостероидов. Вероятно, усиливая процессы катаболизма (распада белков), они тормозят синтез эндопирогена.

По степени подъема температуры различают лихорадки:

а) субфебрильную (не выше 38°С),

б) умеренную (до 39°С),

в) высокую (от 39,1 до 40,9°С),

г) чрезмерно высокую - гиперпиретическую (41°С и выше).