Б. Выбор методики анестезии.

1. Общая анестезия. В связи с небольшой продолжительностью (15-20 мин) и амбулаторным характером большинства цистоскопии чаще всего применяют общую анестезию. Как правило, пациенты боятся проведения процедуры и предпочитают переносить ее в состоянии анестезии. Используют любую методику анестезии, подходящую для амбулаторной практики (гл. 46). Если в литотоми-ческом положении или положении Тренделенбур-га находятся больные с ожирением, сниженным дыхательным резервом или пожилые, то необходимо очень внимательно следить за SaO₂.

2. Регионарная анестезия. Удовлетворительную анестезию обеспечивают как эпидуральная, так и спинномозговая блокады. Вместе с тем при эпидуральной анестезии для наступления адекватной сенсорной блокады требуется 15-20 мин, тогда как при спинномозговой — 5 мин. Поэтому большинство врачей предпочитает спинномозговую анестезию, особенно при вмешательствах продолжительностью > 30 мин у пациентов группы высокого риска и пожилых людей. Некоторые специалисты считают, что вначале после введения гипербарического раствора местного анестетика необходимо точно установить (зафиксировать) уровень сенсорной блокады и только затем перевести больного в литотомическое положение. Установлено, что поднимание ног сразу после интрате-

кальной инъекции местного анестетика не повышает уровень блокады и не увеличивает риск возникновения тяжелой артериальной гипотонии. Сенсорная блокада на уровне T₁₀ обеспечивает хо рошую анестезию для проведения практически всех цистоскопических вмешательств. Вместе с тем, ре-гионарная анестезия не подавляет рефлекс запи- рательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через латеральную стенку мочевого пузыря). Только миоре-лаксация в условиях общей анестезии позволяет устранить это рефлекторное сокращение мышц.

ТАБЛИЦА 33-1. Осложнения ТУРП

Кровотечение ТУРП-синдром Перфорация мочевого пузыря Гипотермия Септицемия Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

железы (> 30-40 г) необходимо перед операцией зарезервировать эритроцитарную массу и совместить ее с сывороткой крови больного. Кровотечение из предстательной железы бывает трудно остановить через цистоскоп.

Трансуретральная резекция простаты

Предоперационный период

У мужчин старше 60 лет доброкачественная гипертрофия предстательной железы нередко приводит к клинически выраженной обструкции выходного отдела мочевого пузыря; и в связи с неэффективностью медикаментозного лечения большинство пациентов в конце концов подвергаются операции. Для удаления гипертрофированной и гиперплази-рованной железы применяют четыре типа операций: надлобковая (чреспузырная) иростатэктомия, промежностная простатэктомия, позадилобковая просгатэктомия и трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Частота осложнений и летальность приблизительно одинаковы при всех операциях, за исключением надлобковой простатэкто-мии. Тем не менее при массе предстательной железы < 40-50 г почти всегда выполняют ТУРП. При массе железы > 80 г выбирают другие доступы. ТУРП также выполняют для устранения обструкции выходного отдела мочевого пузыря при распространенном раке предстательной железы. Длительная обструкция любой этиологии может приводить к нарушению функции почек.

Перед ТУРП больных тщательно обследуют, выявляют сопутствующие заболевания сердца и легких, дисфункцию почек (гл. 20, 23 и 32). Распространенность сопутствующих сердечно-сосудистых и легочных заболеваний у таких пациентов относительно высока (30-60 %). Периоперацион-ная летальность при ТУРП составляет 0,5-6 %. Наиболее распространенные причины смерти включают инфаркт миокарда, отек легких и почечную недостаточность.

У большинства пациентов не возникает затруднений при определении группы крови по системам ABO и Rh, а также при проведении проб на наличие антител (гл. 29). Несмотря на это, при сопутствующей анемии и больших размерах предстательной

Интраоперационный период

Ткань предстательной железы удаляют с помощью петли, через которую пропускают электрический ток. Петлю проводят через специальный цистоскоп (резектоскоп). Через него же осуществляют постоянное орошение и прямой визуальный контроль. Анатомические особенности железы и большое количество орошающей жидкости являются причиной серьезных осложнений, сопряженных с ТУРП (табл. 33-1).

А. ТУРП-синдром. При трансуретральной резекции часто вскрывается обширная сеть венозных синусов предстательной железы, что создает условия для попадания орошающей жидкости в крово-ток. Всасывание большого количества жидкости приводит к комплексу клинических проявлений, получившему название ТУРП-синдрома (табл. 33-2). Он проявляется как в интра-, так и в послеоперационном периоде головной болью, беспокойством, спутанностью сознания, цианозом, одышкой, аритмиями, артериальной гипотонией и судорогами. Иногда ТУРП-синдром очень быстро может привести к гибели пациента. Проявления ТУРП-синдрома обусловлены гиперволемией, водным отравлением,

ТАБЛИЦА 33-2. Проявления ТУРП - синдрома

Гипонатриемия

Гипоосмоляльность

Избыток жидкости

Застойная сердечная недостаточность

Отек легких

Артериальная гипотония

Гемолиз

Интоксикация растворенными в орошающей

жидкости веществами

Гиперглицинемия (глицин)

Гипераммониемия (глицин)

Гипергликемия (сорбитол)

Гиперволемия (маннитол)

а в ряде случаев интоксикацией веществами, содер жащимися в орошающей жидкости.

Для орошения мочевого пузыря не применяют растворы электролитов, потому что они рассеивают пропускаемый через петлю электрический ток. Вода в силу гипотоничности лргзирует эритроциты, что обеспечивает отличную видимость, но при всасывании в большом количестве она быстро приводит к острому водному отравлению. Воду используют для орошения только при трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря. При ТУРП чаще всего применяют близкие к изотоническим неэлектролитные орошающие растворы: 1,5 % раствор глицина (230 мОсм/л), смесь 2,7 % раствора сорбитола и 0.54 % раствора маннитола (195 мОсм/л). Реже используют 3 % раствор маннитола, 3,3 % раствор сорбитола, 2,5-4 % раствор глюкозы и 1 % раствор мочевины. Эти растворы все же гипотоничны, поэтому при их использовании происходит всасывание значительного количества воды. Орошающее растворы вводят под давлением, что способствует всасыванию растворенных в них веществ.

Всасывание орошающего раствора зависит от продолжительности ТУРП и давления нагнетания. В большинстве случаев продолжительность ТУРП составляет 45-60 мин, а орошающая жидкость всасывается в среднем со скоростью 20 мл/мин. Попадание в системный кровоток значительного количества орошающей жидкости быстро приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких, особенно при сниженрюм сердечном резерве. В силу гипотоничности орошающих растворов развивается также острая гипонатриемия и гипоосмо-ляльность, которые проявляются выраженными неврологическими нарушениями (гл. 28). Обычно симптомы гипонатриемии не появляются до тех пор, пока концентрация натрия в плазме не снизится < 120 мэкв/л. При значительной гипотоничности плазмы ([Na⁺] < 100 мэкв/л) развивается острый внутрисосудистый гемолиз (гл. 29).

Всасывание веществ, растворенных в орошающих растворах, сопряжено с риском интоксикации. При использовании глицинсодержащих растворов иногда развивается выраженная гиперглицине-мия, проявляющаяся депрессией кровообращения и энцефалопатией. Описан случай, когда концентрация глицина в плазме превышала 1000 мг/л (норма 13-17 мг/л). Глицин является ингибирую-щим нейротрансмиттером в ЦНС. Редко применение глицинсодержащих орошающих растворов сопровождалось возникновением преходящей слепоты в послеоперационном периоде. Гипераммо-ниемия, предположительно обусловленная дегра-

дацией глицина, была выявлена у некоторых больных с тяжелой энцефалопатией после ТУРП, когда концентрация аммиака в крови превышала 500 мкмоль/л (норма 5-50 мкмоль/л). Применение большого количества орошающих растворов сорбитола или глюкозы может сопровождаться гипергликемией, которая может быть особенно выраженной при сахарном диабете. Всасывание растворов маннитола сопряжено с риском развития гиперволемии и острого избытка жидкости.

Чем раньше выявлен ТУРП-синдром, тем легче его устранить. Интенсивность лечения определяется тяжестью проявлений. Удаляют всосавшуюся воду, предотвращают гипоксемию и гипоперфу-зию. В большинстве случаев достаточно ограничить поступление жидкости и ввести петлевые диуретики. Клинически выраженную гипонатрие-мию, проявляющуюся судорогами и комой, лечат гипертоническим NaCl (гл. 28). Судороги устраняют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепа-ма (3-5 мг) или тиопентала (50-100 мг). Внутривенное введение фенитоина в дозе 10 -20 мг/кг (но не быстрее 50 мг/мин) обеспечивает более устойчивый противосудорожный эффект. Для предотвращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Объем и скорость введения гипертонического раствора хлорида натрия (3 или 5 %), применяемого для коррекции гипонатриемии, зависят от концентрации натрия в плазме (гл. 28). Во избежание гиперволемии скорость введения гипертонического раствора NaCl не должна превышать 100 мл/ч.

Б. Гипотермия. Основной причиной теплопо-терь у больных является применение большого объема орошающей жидкости комнатной температуры. Чтобы предотвратить гипотермию, орошающий раствор перед введением подогревают до температуры тела. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, весьма нежелательна, поскольку она способствует смещению сгустков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения.

В. Перфорация мочевого пузыря. Частота перфорации мочевого пузыря при ТУРП составляет около 1 %. Она возникает либо при прободении ре-зектоскопом стенки пузыря, либо в результате перерастяжения пузыря орошающим раствором. В большинстве случаев места перфорации мочевого пузыря расположены внебрюшинно и распознаются по уменьшенному возврату орошающего раствора. Бодрствующие больные в этом случае обычно жалуются на тошноту, потливость, боль

за лобком и внизу живота. Большие внебрюшинные и большинство внутрибрюшинных перфораций проявляются более ярко — внезапной необъяснимой артериальной гипотонией (или гипертензией) и ге-нерализованными болями в животе (у бодрствующих больных). Вне зависимости от методики анестезии перфорацию мочевого пузыря следует заподозрить при внезапном возникновении артериальной гипотонии или гипертензии, особенно в сочетании с брадикардией (реакция на перфорацию опосредована блуждающим нервом).

Г. Коагулопатия. В редких случаях после ТУРП развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, обусловленное высвобождением во время операции в кровоток тромбопластина из предстательной железы. Из-за всасывания орошающего раствора может развиваться тромбоцито-пения разведения (как элемент ТУРП-синдрома). Иногда при раке предстательной железы с метастазами возникает коагулопатия, обусловленная первичным фибринолизом; считается, что опухоль выделяет фибринолитический фермент. Наличие коагулопатии нужно предположить при диффузном неостанавливаемом кровотечении и подтвердить лабораторными тестами (гл. 34, Случай из практики). Первичный фибринолиз устраняют введением аминокапроновой кислоты в/в: начальная доза 5 г, последующая инфузия 1 г/ч. Лечение ДВС в этой ситуации может потребовать не только переливания факторов свертывания и тромбоцитов, но и введения гепарина. Рекомендуется проконсультировать пациента у гематолога.

Д. Септицемия. Предстательная железа часто колонизирована бактериями и может быть источником хронической инфекции. Интенсивные хирургические манипуляции на железе в сочетании со вскрытием венозных синусов могут привести к попаданию микроорганизмов в кровоток. Бактериемия после ТУРП возникает нередко и может привести к септицемии и септическому шоку (гл. 50). Профилактическое введение антибиотиков (чаще всего применяют гентамицин) перед ТУРП снижает риск возникновения бактериемии pi сепсиса.

E. Выбор методики анестезии. Адекватное обезболивание и хорошие условия для ТУPlI обеспечивает как эпидуральная, так и спинномозговая анестезия с сенсорной блокадой на уровне T₁₀. По сравнению с общей анестезией, при регионарной анестезии ниже кровопотеря и риск развития пос леоперационного тромбоза глубоких вен, а также выше вероятность своевременного распознавания ТУРП-синдрома и перфорации мочевого пузыря. Необходимо исключить метастазирование в позвоночник у больных раком, особенно при болях в спи-

не. При метастатическом поражении поясничного отдела позвоночника регионарная анестезия противопоказана. Острая гипонатриемия при ТУРП-синдроме может препятствовать пробуждению после общей анестезии.

Ж. Мониторинг. Изменение в психическом состоянии бодрствующего пациента лучше всего позволяет обнаружить проявления ТУРП-синдрома и перфорацию мочевого пузыря. Ранним симптомом гипергидратации является снижение SaO₂. При продолжительных резекциях необходим мониторинг температуры тела для своевременного распознавания гипотермии. Оценка величины кровопотери на фоне применения орошающих растворов затруднена, поэтому нужно ориентироваться на клинические проявления гиповолемии (гл. 29). Скорость кровопотери при ТУРП в среднем составляет 3 мл/мин (суммарно 200-300 мл), но в редких случаях она становится опасной для жизни. Преходящее снижение гематокрита в послеоперационном периоде иногда отражает не кро-вопотерю, а гемодилюцию, обусловленную всасыванием орошающего раствора.