Метаболизм и эндокринные органы

Боль и хирургическая агрессия вызывают активацию симпатической нервной системы, что приводит к раз­личным гормональным и метаболическим реакциям. Центральная блокада может временно (при одномо­ментном введении анестетика) или достаточно дли­тельно (при катетеризации) влиять на эти реакции. Ноцицептивная импульсация вызывает высво­бождение катехоламинов из мозгового слоя надпо­чечников. Повышение артериального давления может оказать неблагоприятное влияние на соот­ношение между доставкой и потреблением кисло­рода в миокарде. Кроме того, катехоламины стиму­лируют глюконеогенез в печени. Эпидуральная анестезия блокирует реакцию симпатической сис­темы, ослабляя подъем артериального давления, миокардиальный стресс и гипергликемию

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия заключается в инъек­ции раствора местного анестетика в субарахнои-дальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899 г. Августом Би-ром спинномозговая анестезия изведала и перио­ды значительной популярности, и забвение. Ак­тивно применяться методика стала с появлением новых местных анестетиков, усовершенствован­ных пункционных игл, а также благодаря выявле­нию возможных осложнений и разработке мер их профилактики. Эпидемиологические исследова­ния, проведенные Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасность спинномозго­вой анестезии для нервной системы и способство­вали широкому распространению этого метода.

Показания

Спинномозговая анестезия используется при опе­ративных вмешательствах на нижних конечнос­тях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе по­звоночника. Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня. К сожалению, многие больные, для которых этот метод анестезии был бы наиболее эффективным, не переносят высокий уровень блокады из-за сопутствующей медикамен­тозной симпатэктомии. При выполнении больших операций на органах брюшной полости у больных с сохраненным сознанием необходимо прибегать к осторожной, щадящей хирургической технике, так как грубые манипуляции могут вызвать ощу­щение выраженного дискомфорта даже при глубо­кой блокаде. В подобных случаях спинномозговую анестезию можно сочетать с поверхностной общей анестезией и, возможно, с интратекальным введе­нием опиоидов. Рассмотрим некоторые показания к спинномозговой анестезии.

Эндоскопические урологические операции, особенно трансуретральная резекция предстатель­ной железы, являются относительным показанием к центральной блокаде. Сохранение сознания позво­ляет своевременно выявить абсорбцию орошающего раствора в системный кровоток (при гиперволемии возникает отек легких, при гипонатриемии — невро­логические и психические расстройства), а также иррадиирующую в плечо боль, обусловленную раздра­жением брюшины при перфорации мочевого пузыря (гл. 33). Кроме того, больные с ИБС, а их достаточно много, получают возможность сообщить о появле­нии боли в грудной клетке во время операции.

Операции на прямой кишке также являются относительным показанием к спинномозговой ане­стезии. Поскольку хирургические вмешательства на прямой кишке часто требуют только каудаль-ной анестезии, их выполняют у больных в положе­нии на животе. Недостаток заключается в том, что при неадекватной по глубине или продолжитель­ности действия блокаде весьма затруднен перевод на общую анестезию, потому что любые манипуля­ции на дыхательных путях в положении больного на животе чрезвычайно сложны и рискованны.

Спинномозговая анестезия при операциях на тазобедренном суставе у пожилых имеет ряд пре­имуществ. Поскольку нет необходимости в прове­дении блокады высокого уровня, физиологические изменения незначительны. Исследования показы­вают, что при спинномозговой анестезии у пожи­лых больных с переломом шейки бедра снижается интраоперационная кровопотеря, а в послеопера­ционном периоде реже развиваются спутанность сознания и делирий. Также следует принять во внимание снижение риска возникновения тромбо­зов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, хотя этот феномен более характерен для эпи­дуральной анестезии (гл. 40).

К преимуществам использования спинномозго­вой анестезии в акушерстве относят легкость в применении, достижение мощной и надежной блокады, низкую потребность в анестетике, что сводит к минимуму попадание его к плоду (гл. 43). Седловидная блокада (описана ниже) использует­ся для родоразрешения per vaginum, при наложе­нии щипцов или вакуумэкстракции, эпизиотомии, экстракции оставшихся фрагментов плаценты. Спинномозговая анестезия может быть использо­вана для кесарева сечения, даже в экстренных слу­чаях,— но при условии активного поддержания ар­териального давления на достаточно высоком уровне. Предварительная инфузия, смещение бе­ременной матки влево, а также применение эфед­рина предупреждают глубокую артериальную ги­потонию, опасную как для матери, так и для плода.

Недавно предложено использовать спинномоз­говую анестезию в детской хирургии (гл. 44). У глубоко недоношенных детей, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, после общей ане­стезии очень высок риск развития опасного для жизни апноэ. Применение спинномозговой анесте­зии у новорожденных вызывает значительное сни­жение частоты возникновения случаев апноэ, при условии отсутствия седации во время блокады. Установлена безопасность и эффективность спин­номозговой анестезии у новорожденных при вме­шательствах на мочеполовых органах, паховой об­ласти и нижних конечностях.

Противопоказания

Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больно­го, инфицирование кожи в месте пункции, бакте­риемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.

Относительные противопоказания более проти­воречивы и сложны для оценки. К ним относятся пе­риферические нейропатии, предшествующие опера­ции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональ­ная неуравновешенность, несогласие хирурга.