Определение степени чистоты влагалищного содержимого

Северо-Осетинская Государственная Медицинская Академия Росздрава

 

 

Кафедра акушерства и гинекологии

 

Методическое пособие

Для студентов Y курса

Лечебного факультета

 

Практические навыки по гинекологии

 

Владикавказ, 2008

Составители:  проф. Л.В. Цаллагова,      доц. Л.С. Попова

 

Пособие утверждено на ЦКМС

Апрель 2008 г.

 

 

Рецензенты:        

 

 

Цидаева Т.И., зам. министра департамента здравоохранения РСО-Алания,

                       зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПДО СОГМА, д.м.н.

 

 

Арсагова Н.С., доцент кафедры акушерства и гинекологии СОГМА

 

Методическое пособие предназначено для изучения основных практических навыков, выполняемых в курсе изучения женских болезней.

Указаны дополнительные литературные источники.

 

 

Методическое пособие

Для студентов Y курса

Лечебного факультета

 

Практические навыки по гинекологии

 

Владикавказ, 2008

Гинекологический осмотр

Больную укладывают на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедрен­ных суставах ногами. Обращают внимание па характер роста во­лос (по женскому или мужскому типу), развитие наружных по­ловых органов, промежности и области заднего прохода. Для ос­мотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы. Осматривают клитор, наруж­ное отверстие мочеиспускательного канала, парауретральные ходы, девственную плеву, заднюю спайку, выводные протоки больших желез преддверия влагалища.

Осмотр в зеркалах производится в обычном для гинекологиче­ского исследования положении больной на спине до влагалищного исследования, так как после него нередко возникает травматизация уже измененных тканей (раковых язв, эрозий и др.), затруд­няющая дальнейшее исследование в зеркалах.

Самодержащими сводчатыми зеркалами (зеркало Куско, Трела) удобно пользоваться в условиях женской консультации, при отсутствии помощника. Такое зеркало вводится в сомкнутом со­стоянии на всю глубину влагалища, раскрывается и фиксируется в таком положении с помощью замка. Осматривается шейка мат­ки, а стенки влагалища осматриваются при выведении зеркала.

Более бережным является пользование пластинчатыми зерка­лами. Введение последних, особенно у рожавших женщин, затруд­нений не представляет. При узости влагалища целесообразно предварительно несколько оттянуть указательным пальцем левой руки промежность кзади, этим создается достаточный простор для заднего зеркала, которое вводят в продольном направлении и уже во влагалище поворачивают в поперечный размер. Переднее зер­кало, а если необходимо, и боковые, проходят без усилий. Эти зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.

Двуручное (бимануальное) исследование проводится в стерильных резиновых перчатках при максимальном расслаблении брюш­ного пресса больной и ее равномерном дыхании.

Влагалищное исследование производят указательным и сред­ним пальцами одной руки. Пальцами другой руки разводят поло­вые губы. Два пальца вводят во влагалище так, чтобы отведен­ный большой палец был направлен кпереди. Большим и указа­тельным пальцами прощупывается место расположения бартолиниевых желез. Прощупыванием через переднюю стенку влагали­ща можно определить в виде инфильтрированного продольного тяжа воспалительно измененную уретру. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определяют состояние мышц тазового дна (преимущественно леваторов). Для лучшего прощупывания леваторов можно рекомендовать женщи­не втянуть задний проход. Затем определяют емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). Прощупывается влагалищная часть шейки матки, ее форма и рас­положение, консистенция, состояние наружного зева, подвижность.

На этом заканчивается первый этап исследования одной рукой.

Затем на брюшную стенку ладонной поверхностью помещают наружную руку и начинают двуручное исследование. При этом два пальца внутренней руки располагают на передней поверхнос­ти шейки матки, а потом постепенно продвигают их в глубину переднего свода; наружную руку в это время мягкими, не фор­сированными движениями опускают в малый таз по направлению к внутренней руке. При наклонении матки кпереди внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подтал­киванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками и может быть детально обследована.

Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено не кпереди, а кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку распола­гают теперь так, чтобы исследующие пальцы касались задней по­верхности влагалищной части шейки матки, и осторожно и воз­можно глубже продвигают их в задний свод.

При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием нахождения матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной части шейки матки и продвигают в боковой свод.

Помещая руки в стороны от матки, переходят к исследованию придатков. Неизмененные придатки обычно не прощупываются. Лишь у неполных женщин удается прощупать яичники в виде ма­леньких, плотных слегка болезненных образований с гладкой по­верхностью.

При наличии патологического процесса могут прощупываться связки круглые, крестцово-маточные, кардинальные и различные изменения в клетчатке (инфильтраты, рубцы и др.). Затем полу­чают дополнительные, более детальные сведения о состоянии сво­дов влагалища.

После окончания двуручного (бимануального) исследования обязательно рассматривают   выделения, оставшиеся на пальцах.

Перед производством влагалищно-прямокишечного исследова­ния желательно опорожнить прямую кишку клизмой. Наружную (левую) руку располагают и действуют ею также, как и при вла­галищном исследовании; указательный палец внутренней руки (правой) вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином — в прямую кишку; палец с некоторым уси­лением проходит через кольцо наружного сфинктера и проникает в ампулу кишки. Таким образом, становится легкодоступным од­новременное (со стороны влагалища и кишки) обследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обыч­ном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

В гинекологической практике встречаются больные, у которых прямокишечно-брюшностеночное исследование оказывается един­ственно возможным. Это имеет место при недопустимости или невозможности по той или иной причине влагалищного исследо­вания (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные по­ражения влагалища, аномалии развития, рубцовые стенозы).

 

Определение степени чистоты влагалищного содержимого

1. Обнажить влагалище с помощью зеркал.

2. Ложкой Фолькмана или шпателем взять содержимое из
влагалища, нанести на предметное стекло и сделать тонкий равномерный мазок.

3. На предметное стекло нанести несколько капель 1% водно­го раствора метиленовой синьки на 10-15 сек.

4. Смыть проточной водопроводной водой.

5. Высушить на воздухе.

Осмотр проводится под микроскопом:

1. При малом увеличении 7х9.

2. При большом увеличении 7х90 с использованием иммерси­онного масла.

Интерпретация:

I степень чистоты. Клетки плоского эпителия – единичные.
Влагалищная палочка (палочка Дедерлейна) – чистая культура
в большом количестве. Посторонняя флора и лейкоциты – отсут­ствуют.

II степень чистоты. Клетки плоского эпителия — единичные.
Влагалищная палочка — в значительном количестве. Лейкоциты —
единичные. Сапрофиты, мелкая палочка — в небольшом количе­стве.

    III степень чистоты. Клетки плоского эпителия — в значитель­ном количестве. Влагалищная палочка — единичные или отсут­ствуют. Лейкоциты – в большом количестве. Кокковая флора — в
большом количестве.

    IY степень чистоты. Влагалищная палочка — отсутствует. Лейкоциты — в большом количестве. Кокки — в большом количестве.
Специфический возбудитель — трихомонады, гонококки и др.