Тема 5. Опухоли забрюшинного пространства.

 

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Анатомию забрюшинного пространства.

2. Клинические проявления забрюшинных внеорганных опухолей при тазовой локализации и в брюшной полости.

3. Классификацию опухолей забрюшинного пространства.

4. Современные методы диагностики.

5. Принципы лечения.

 

УМЕТЬ:

1. Пропальпировать опухоль брюшной полости и малого таза.

2. По данным анамнеза и физикального обследования заподозрить забрюшинную неорганную опухоль.

3. Наметить план обследования больного.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на опухоль забрюшинного пространства.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на опухоль забрюшинного пространства.

3. Выбора метода лечения больного с неорганной забрюшинной опухолью.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированной неорганной забрюшинной опухолью.

 

 

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Неорганные опухоли развиваются из эмбриональных зачатков и мягких тканей забрюшинного пространства.

2. Опухоли редко дают метастазы, но склонны к рецидивированию. Агрессивность опухоли возрастает с каждым рецидивом.

3. Метастазы чаще в легких и печени, реже – в лимфатических узлах, яичниках.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Бывают ли забрюшинные внеорганные опухоли доброкачественными?

2. Возможна ли множественность опухолей забрюшинного пространства?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Постоянный симптом забрюшинной опухоли – объемное образование в животе, доступное пальпации.

2. Клинические признаки забрюшинных опухолей проявляются симптомами сдавления или прорастания в соседние структуры, зависят от локализации опухоли и находящихся рядом с ней органов.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Каковы наиболее частые симптомы неорганных забрюшинных опухолей?

2. У больной забрюшинная опухоль малого таза. Какими симптомами проявляются забрюшинные опухоли тазовой локализации?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основные методы диагностики забрюшинных опухолей – комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная томография.

2. Материал для морфологического исследования получают путем тонкоигольной или трепанобиопсии под контролем УЗИ или КТ.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы врач-хирург ЦРБ. Каков алгоритм первичной диагностики при неорганных забрюшинных опухолях?

2. Вы врач-онколог онкологического диспансера. Какой объем диагностических мероприятий должен быть включен в алгоритм уточняющей диагностики?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основной метод лечения неорганных забрюшинных опухолей – хирургический.

2. Возможности лучевой и химиотерапии ограничены из-за низкой чувствительности опухолей.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной диагностирована неорганная забрюшинная опухоль. В каких случаях может быть применена лучевая терапия?

2. Каковы особенности хирургического лечения опухолей забрюшинного пространства?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – проявление генерализованного (системного) воздействия опухоли на организм, выражающиеся в многообразных клинических симптомах.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ – эндокринная паранеоплазия, связанная с эктопической продукцией забрюшинной недифференцированной опухолью инсулина.

 

РАЗДЕЛ V. «ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ»

ТЕМА 1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Способствующие факторы и меры профилактики рака шейки матки.

2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

3. Современные классификации рака шейки матки по системе TNM и FIGO.

4. Основные клинические симптомы рака шейки матки.

5. Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением на рак шейки матки.

6. Методы лечения рака шейки матки.

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и заподозрить у больной рак шейки матки на амбулаторном приеме.

2. Выбрать рациональную схему обследования заболевшей женщины.

3. Правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз.

4. Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком шейки матки.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак шейки матки.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак шейки матки.

3. Выбора метода лечения больной раком шейки матки.

4. Заполнения учетной документации на больную раком шейки матки.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных опухолей женских гениталий после рака тела матки.

2. Факторами риска развития рака шейки матки являются: частая смена половых партнеров, особенно инфицированных вирусом папилломы человека, травмы, раннее начало сексуальных отношений, перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, курение.

3. Рак шейки матки развивается на фоне предраковых и фоновых заболеваний.

4. Мерами профилактики рака шейки матки являются излечение предраковых заболеваний, соблюдение гигиены половой жизни.

 

СИТУАЦИОННЫЕЗАДАЧИ:

1. Какие меры нужны для предупреждения заболевания?

2. Вы районный онколог. Какие женщины включаются в группу риска развития рака шейки матки?

3. Объясните, в чем заключается первичная профилактика рака шейки матки?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Линия стыка многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки и цилиндрического эпителия цервикального канала являются наиболее частым местом локализации предраковых процессов и рака шейки матки.

2. У молодых женщин зона трансформации находится во влагалищной порции шейки матки, у женщин 40-50 лет – она смещается в цервикальный канал и становится невизуализируемой.

3. Лимфоотток от шейки матки осуществляется в лимфоузлы малого таза, затем ортоградно – в поясничные и ретроградно – в паховые лимфоузлы.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. У женщин какого возраста имеются лучшие условия для качественного взятия материала на цитологическое исследование и почему?

 

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Дисплазия и преинвазивный рак – последовательные этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки.

2. Рак чаще всего возникает в переходной зоне плоского и цилиндрического эпителия шейки матки.

3. На шейке матки развивается преимущественно плоскоклеточный рак, но встречаются аденокарциномы и низкодифференцированный рак.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Дисплазия какой степени является предраком шейки матки?

2. У больной рак шейки матки, ограниченный только шейкой. Имеется увеличенный паховый лимфоузел. Можно ли сделать вывод о метастазе рака? Определите стадию и клиническую группу.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основной симптом рака шейки матки – контактные кровянистые выделения из половых путей.

2. Более поздний симптом – боли, иррадиирущие в крестец, поясницу, тазобедренные суставы.

3. Рак шейки матки распространяется преимущественно за счет непосредственного перехода опухоли на соседние органы и лимфогенным путем, реже – гематогенным.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной рак шейки матки. Какие органы вовлекаются в опухолевый процесс при местном распространении рака шейки матки?

2. С чем связано развитие гидронефроза у больной раком шейки матки?

3. Метастатическое поражение каких лимфатических узлов считается регионарным, а какие классифицируются как отдаленные?

 

СИСТЕМА РАННЕГО РАСПОЗНАВАНИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Только регулярное цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала позволяет выявить предраковую патологию и ранний рак шейки матки.
2. Выявление групп риска развития рака шейки матки и контингента женщин с предраковой патологией позволяют своевременно провести их лечение и предупредить развитие рака.
3. На консультацию к онкологу должны быть направлены женщины с 4 типом цитологического мазка (подозрение на рак) и клиническими признаками рака шейки матки.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Как программа скрининга способствует снижению заболеваемости раком шейки матки?
2. Вы врач-гинеколог. Какие цитологические признаки мазка шейки матки свидетельствуют о высоком риске рака?
3. Какие цитологические данные позволяют судить о технически правильном взятии мазков с шейки матки?
4. Нужно ли проводить забор материала для цитологического исследования раздельно с влагалищной части и цервикального канала шейки матки. Чем проводят забор материала из эндоцервикса?
5. В цитологическом заключении мазка с шейки матки отмечено отсутствие эндоцервикальных клеток. Правильно ли произведен забор материала? Должен ли врач повторить исследование?

 

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Осмотр в зеркалах, ректовагинальное бимануальное исследование органов малого таза и цитологическое исследование мазка, раздельно взятого с влагалищной части и цервикального канала шейки матки, составляют клинический минимум обследования при подозрении на рак шейки матки.

2. Сочетание кольпоскопии и цитологического исследования повышает точность диагностики предраковых изменений и рака шейки матки.

3. Степень местного распространения опухолевого процесса уточняют при ультразвуковом исследовании органов малого таза, цистоскопии, ректороманоскопии.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Можно ли считать, что женщина здорова, если в течение 6 лет она регулярно осматривалась гинекологом, но цитологическое исследование мазков с шейки матки при этом не производилось?

2. У женщины 40 лет имеются кровянистые выделения из половых путей, возникающие после половых сношений, дефекации, влагалищном исследовании. Ваши заключения и тактика?

3.  При кольпоскопическом исследовании у больной 50 лет обнаружены плоские  кондиломы на шейке матки. Какое исследование нужно применить больной?

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Самый надежный метод лечения микроинвазивного рака шейки матки – экстирпация матки без придатков у женщин репродуктивного возраста, и с придатками – у пациенток в возрасте 50 лет.

2. Основными методами лечения инвазивного рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой методы.

3. Стандартом лечения больных местно-распространенным раком шейки матки является химиолучевое лечение с последующим оперативным лечением.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Больная 70 лет I стадией рака шейки матки. Страдает ишемической болезнью сердца, частыми гипертоническими кризами. Какой метод лечения вы примените?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ – переходная зона плоского и цилиндрического эпителия шейки матки.

КОЛЬПОСКОПИЯ – метод осмотра слизистой шейки матки и влагалища с помощью специального эндоскопа. Позволяет выявить участки слизистой с предраковой патологией и раком, и произвести их биопсию.

ЦЕРВИКОСКОПИЯ – эндоскопический метод для исследования слизистой канала шейки матки. Позволяет обнаружить патологически измененные участки слизистой цервикального канала и выполнить их биопсию.

ТЕМА 2. РАК ТЕЛА МАТКИ

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Роль гормональных нарушений в развитии рака тела матки.
2. Современные классификации рака тела матки по системе TNM и FIGO.
3. Основные клинические симптомы рака.
4. Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением на рак тела матки.
5. Методы лечения.

 

УМЕТЬ:

1. Заподозрить рак тела матки.

2. Наметить план обследования больной.

3. Правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больной с подозрением на рак тела матки

2. Составления плана обследования больной с подозрением на рак тела матки.

3. Выбора метода лечения больной раком тела матки.

4. Заполнения учетной документации на больную раком тела матки.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак тела матки – самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Темпы роста заболеваемости раком эндометрия значительно выше, чем других злокачественных опухолей репродуктивных органов.

2. Чаще всего болеют женщины в возрасте 50-70 лет, 80% из них находится в менопаузе.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Объясните, в чем заключается первичная профилактика рака тела матки?

 

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Матка – орган-мишень для эстрогенов. К развитию рака тела матки приводит избыток экзогенных и эндогенных эстрогенов.

2. Опухоль распространяется преимущественно за счет непосредственного перехода на соседние органы.

3. Частота метастатического поражения лимфоузлов зависит от глубины инвазии опухоли в эндометрий.

4. Гематогенными метастазами чаще поражаются печень и легкие.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы врач-онколог ЦРБ. Какие процессы в теле матки относятся к предраковым7

1. Как эндокринно-обменные нарушения в организме женщины приводят к развитию рака тела матки?

3. Каким образом при раке тела матки опухолевые клетки попадают брюшную полость? Как их обнаружить?

4. У больной рак дна тела матки. Опухоль глубоко врастает в мышечную оболочку матки. Какие лимфоузлы могут быть поражены метастазами? Каким методом можно их обнаружить?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Атипичные маточные кровотечения подозрительны на рак тела матки.

2. Боль, нарушение функции мочевого пузыря, кишечника, желтуха, дыхательная недостаточность – признаки далеко зашедшего рака тела матки.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Больная получала заместительную гормональную терапию эстрогенами по поводу патологически протекающего климакса. Спустя год после последней менструации появились кровянистые выделения из половых путей. Предварительный диагноз? Тактика?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Для установления диагноза рака тела матки необходимо цитологическое исследование аспирата из полости матки или гистологическое исследование биоптата, полученного при гистероскопии или путем раздельного диагностического выскабливания полости матки.

2.  Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать патологические изменения эндометрия у лиц любой возрастной категории.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 60 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. При осмотре в зеркалах и ректовагинальном исследовании патологии не выявлено. Какой метод для обследования больной вы выберете? По какому критерию заподозрите рак тела матки?

2. У женщины 28 лет нерегулярные менструации, переходящие в кровотечение. Беременностей не было. Врач считает, что у больной дисфункция яичников. Какой скрининг-тест использовать, чтобы исключить рак тела матки?

3. У больной 60 лет атипичные маточные кровотечения. При ультразвуковом исследовании переднезадний размер м-эха 18мм. Ваш предположительный диагноз? Составьте план дальнейшего обследования больной.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Хирургический метод – ведущий в комплексном и комбинированном лечении. По результатам хирургического вмешательства определяется стадия рака тела матки.

2. Тактика лечения рака тела матки определяется стадией опухолевого процесса и гормональной чувствительностью опухоли.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Можно ли при поражении опухолью более 50% миометрия ограничиться только экстирпацией матки с придатками без выполнения лимфаденэктомии?

2. У больной после экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией установлена II стадия рака тела матки. Можно ли ограничиться этим или продолжить лечение? Обоснуйте ваше решение.

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

АСПИРАТ ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ – биопсийный материал, полученный путем аспирации содержимого полости матки через введенную в полость матки металлическую канюлю Брауна. Если ввести канюлю невозможно используют Пайпель, имеющий меньший диаметр и эластическую форму.

АТИПИЧНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - кровянистые выделения из половых путей. Возникают у женщин репродуктивного возраста между менструациями, постменопаузального возраста – спустя год и более после прекращения менструаций.

ГИСТЕРОСКОПИЯ – эндоскопическое исследование внутренней поверхности тела матки. Метод позволяет обнаружить патологические очаги  на слизистой и выполнить их прицельную биопсию.

М-ЭХО (срединное маточное эхо) – толщина эндометрия. У женщин репродуктивного возраста его максимальная величина не должна превышать 10-16 мм, а в постменопаузе – 5 мм. Увеличение переднезаднего размера М-эха рассматривается как возможное проявление онкологического процесса.

РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ –  раздельное выскабливание сначала цервикального канала, затем всех стенок полости матки. Полученный материал распределяют в разные контейнеры для дифференцированной оценки состояния слизистой эндоцервикса и эндометрия. Такое поэтапное выполнение выскабливания позволяет ответить на вопрос: где первоначально образовалась опухоль в канале шейки матки и затем распространилась на тело матки, или наоборот?

 

ТЕМА 3. РАК ЯИЧНИКОВ

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Группы рискаразвития рака яичников.
2. Современные классификации рака яичников по системе TNM и FIGO.
3. Основные клинические симптомы рака яичников.
4. Методику обследования больных с подозрением на рак яичников.
5. Методы лечения рака яичников.

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и заподозрить у больной рак яичников на амбулаторном приеме.

2. Выбрать схему обследования заболевшей женщины.

3. Правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз.

4. Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком яичников.

 

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больной с подозрением на рак яичников.

2. Составления плана обследования больной с подозрением на рак яичников.

3. Выбора метода лечения больной раком яичников.

4. Заполнения учетной документации на больную раком яичников.

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак яичников составляет четверть всех случаев гинекологического рака., а смертность от рака яичников находится на первом месте.

2. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще всего у женщин в постменопаузе.

3. Каждый десятый случай рака яичников связан с носительством мутантных генов BRCA1.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему сокращение или отсутствие беременностей и родов, гормонотерапия бесплодия и дисфункциональныех маточных кровотечений способствуют повышению риска развития рака яичников?

2.  Вы врач-онколог ЦРБ. Женщины, с какими заболеваниями составляют группы риска по развитию рака яичников?

3. От чего зависит индивидуальная предрасположенность к развитию рака яичников?

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Для рака яичников характерно распространение по поверхности брюшины с поражением большого сальника.

2. Врастание в соседние органы, метастатический плеврит и поражение печени наблюдаются на более поздних стадиях.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной рак яичников. Выявлен метастатический плеврит. Установите стадию заболевания.

2. У больной рак яичников. Выявлены метастазы в капсуле печени, в паренхиме печени метастазов нет. Какова стадия заболевания?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основные клинические симптомы рака яичников – учащенное мочеиспускание, запор, ациклические кровянистые выделения из половых путей, неприятные ощущения в животе и его увеличение.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной 60 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, при очередном диспансерном обследовании выявлены асцит и плеврит. Ваши предположения? Что предпримите?

2. Вы – гинеколог. При ультразвуковом исследовании у больной, получающей гормональное лечение по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, в правом яичнике выявлено опухолевое образование с папиллярными разрастаниями. Ваши предположения и тактика?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Любое объемное образование малого таза в постменопаузе подозрительно на рак яичников.

2. Узловые образования яичников могут быть метастазами рака желудка, кишечника, молочной железы.

3. Лапароскопия не рекомендована больным с подозрением на I стадию рака яичников. Существует высокий риск диссеминации клеток опухоли по брюшине.

4. Распространенность опухоли, стадия и степень дифференцировки клеток – значимые прогностические факторы.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы онколог. Какие методы используются в диагностике рака яичников?

2. Почему при проведении операции в обязательном порядке выполняются цитологическое исследование перитонеальной жидкости (или смывов с брюшной полости), биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины и пункция забрюшинных лимфоузлов?

3. Какова роль онкомаркера СА-125 при диспансерном наблюдении за пролеченными больными?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Лечение рака яичников комбинированное. Хирургический метод используется при всех стадиях рака, с него начинается лечение больных.

2. Лучевая терапия как самостоятельный метод не используется, проводится при резидуальных и рецидивных опухолях.

3. При местно-распространенном и диссеминированном раке яичников хирургическое лечение всегда имеет циторедуктивный характер.

4. При метастатическом раке яичников системная химиотерапия обязательна.

5. Полихимиотерапия более эффективна, чем монохимиотерапия. Оптимальна комбинация препаратов платины с циклофосфаном или антрациклинами, или таксанами.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какова цель хирургического вмешательства при раке яичников?

2. Для чего нужна промежуточная циторедуктивная операция при местно-распространенном и диссеминированном раке яичников?

3. Больной проведены курсы химиотерапии по поводу рака яичников. Как оценить эффективность химиотерапии?

4. У больной 28 лет диагностирован высокодифференцированный рак яичников I стадии. Женщина планирует будущую беременность. Ваша тактика? Следует ли планировать какое-либо лечение после рождения ребенка?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ГЕНЫ BRCA-1 и BRCA-II – гены, ответственные за подавление роста опухолей яичников. Передача потомству мутантных генов определяет предрасположенность к раку яичников.

ВТОРИЧНАЯ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ – удаление у больных раком яичников локализованных рецидивных опухолей, возникших через 1 год и более, после комбинированного лечения.

СА-125 – опухолевый маркер, ассоциированный с серозным раком яичников. Используется для его диагностики и в мониторинге больных раком яичников для контроля над ходом лечения и эффективностью противоопухолевой терапии.

ОПЕРАЦИЯ SECOND-LOC – диагностическая лапаротомия, которая выполняется после заведомо нерадикальных операций, выполненных в других учреждениях; с целью контроля за состоянием ремиссии после первичного лечения и при подозрении на рецидив заболевания.

ПЕРВИЧНАЯ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ – удаление максимально возможного объема опухолевых масс в брюшной полости при невозможности их радикального удаления.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ - выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса) больным,  у которых первичная циторедуктивная операция была либо пробной, либо малоуспешной.

 

РАЗДЕЛ VI. «ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ»

ТЕМА 1. РАК ПОЧКИ.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Сведения по анатомии и физиологии почки, необходимые для усвоения материала.

2. Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака почки.

3. Современные классификации рака почки.

4. Клиническую картину и особенности метастазирования рака почки.

5. Методы обследования при подозрении на рак почки.

1. Принципы лечения рака почки. Тактику хирурга при  отсутствии одной почки. обосновать клинический диагноз.

6. Заполнить специальную учетную

 

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с подозрением на рак почки.
2. Наметить план обследования больного.
3. Правильно сформулировать и документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком почки.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак почки.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак почки.

3. Выбора метода лечения больного раком почки.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком почки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Заболеваемость раком почки возрастает.

2. Мужчины болеют раком почки чаще женщин. Возраст риска – 50-60 лет.

3. Факторами, предрасполагающими к развитию рака почки, являются избыточная масса тела, курение, длительный прием эстрогенов у мужчин, контакт асбестом, длительный гемодиализ.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы районный онколог. На фоне, каких заболеваний развивается рак почки?

2. Почему мужчины чаще заболевают раком почки?

 

 

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак может поражать любые отделы почки и достигать больших размеров.

2. Характерной особенностью рака почки является способность местного распространения опухоли на почечные вены, нижнюю полую вену вплоть до левого предсердия с образованием опухолевого тромба.

3. Метастазирует  рак почки лимфогенно и гематогенно.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какие органы чаще всего поражаются метастазами рака почки?

2. Какие лимфатические узлы поражаются при раке почки?

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Симптомы рака почки обусловлены местным ростом опухоли, метастатическим поражением и паранеопластическими синдромами.

2. Рак почки характеризуются классической триадой симптомов – макрогематурией, болями в поясничной области и наличием пальпируемой опухоли.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему рак почки называют «терапевтической опухолью»?

2. Какие особенности клинической картины характерны для наследственного рака почки?

3. У больного накануне среди полного здоровья появилась гематурия. При обращении к врачу имеются резкие боли в поясничной области? Какое заболевание вы заподозрите?

4. У больного раком почки имеется варикоцелле. Что это значит?

5. На что указывают отеки нижних конечностей у больного раком почки?

 

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Около 40% случаев рака почки выявляется при ультразвуковом исследовании.

2. Компьютерная томография позволяет оценить местное распространение опухоли и наличие отдаленных метастазов.

3. Чрезкожная биопсия опухоли под УЗИ или КТ применяется редко.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какой метод является скрининговым для обнаружения рака почки?

2. О чем свидетельствует возврат паранеопластических синдромов у больного, пролеченного по поводу рака почки?

3. В каких случаях выполняется трепан-биопсия почки?

4. У больного при ультразвуковом исследовании выявлен поликистоз обеих почек. Подлежит ли больной

5. Какая последовательность, и каких симптомов используется в дифференциальной диагностике рака почки и нефролитиаза?

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основным методом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия.

2. У больных с малым размером опухоли или имеющейся тяжелой соматической патологией, или с отсутствием другой почки возможно использование органосберегающих методов лечения – радиочастотной термоаблации, криоаблпции, HIFU-терапии, лазерной деструкции.

3. Рак почки резистентен к лучевой и химиотерапии, но чувствителен к иммунотерапии. Эффективность иммунотерапии повышается с уменьшением массы опухоли.

4. При диссеминированном раке почки стандартом лечения является циторедуктивная нефрэктомия с последующей иммунотерапией.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного рак почки. По данным инструментального обследования метастатического поражения лимфатических узлов нет. Нужна ли лимфаденэктомия?

2. У больного рак почки. Во время операции выявлено распространение опухоли на паранефральную клетчатку. Показано ли удаление надпочечника?

3. У больной рак почки с одиночным метастазом в печень. Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?

4. В каких случаях используется химиоэмболизацияпочечной артерии?

5. В каких случаях возможно использование лучевой терапии при раке почки?

 

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

АБЛАЦИЯ ОПУХОЛИ – прямое термическое или химическое воздействие на опухоль с целью ее разрушения. Наиболее часто аблации опухолей проводятся с ультразвуковым, реже – МРТ- или КТ – наведением.

КРИОАБЛАЦИЯ – аблация опухоли путем холодового воздействия. Жидкий аргон с температурой минус 196° подводится к опухоли с помощью специальных полых игл с парциальной вакуумной изоляцией. Необратимые деструктивные изменения тканей наступают при температуре минус 20-30°С. Смерть клеток происходит в результате прямого замораживания, денатурации клеточных белков, дегидратации и ишемии.

ТЕРМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ – аблация опухоли путем холодового (криоаблация) или теплового воздействия.

РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОАБЛАЦИЯ – локальное гипертермическое воздействие (свыше 50°С) на опухоль. Энергия электромагнитного потока подводится к опухоли с помощью специальных электродов, вызывая разогрев ткани свыше 50-60° (но не превышая 100°), что приводит к коагуляционному некрозу с последующим замещением его соединительной тканью.

HIFU-ТЕРАПИЯ – ультразвуковая аблация опухолей или лечение высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком. Фокусировка излучателя на глубину залегания опухоли достигается с помощью акустической линзы без повреждения кожи и окружающих тканей. Повышение в очаге опухоли температуры до +90° приводит к коагуляции опухоли и сосудов, некрозу тканей

ХИМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ - аблация опухоли с помощью этилового спирта, уксусной кислоты и других веществ.

СИСТЕМА GLEASON – система морфологической оценки степени злокачественности опухоли предстательной железы.