Техника выполнения перкуссии

ПЕРКУССИЯ (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. Этот метод был изобретен венским врачом Ауэнбруггером во второй половине XVIII в., но достоянием медицины стал лишь в начале 18 в. благодаря Корвизору, лейб-медику Наполеона I. При постукивании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания, топографических соотношений и ряда других факторов каждый из них при перкуссии дает специфический звуковой эффект, что и обуславливает получение представления о положении, форме, границах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6— 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.

Виды перкуссии.

Непосредственная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф.Г.) или указательным пальцем правой руки При соскальзывании его со среднего (метод Образцова В.П., или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее недостатком является то, что она дает неясные и неточные звуки.

Опосредованная перкуссия — метод бимануальнойпальпаторной перкуссии, была разработана Г.И.Сокольским в начале прошлого столетия.

Правила и техника проведения.

Палец-плессиметр (фаланга среднего пальца левой кисти) должен плотно соприкасаться ладонной поверхностью с перкутируемым участком и отстоять от соседних пальцев, чтобы звук, получаемый при ударе, не распространялся на них. Соседние пальцы должны быть раздвинуты и слегка приподняты над кожей. Если их положить на кожу рядом с пальцем-плессиметром, то они при перкуссии будут действовать как глушители и изменять перкуторный звук.

В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги среднего пальца правой кисти по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

Надавливание пальца-плессиметра должно быть умеренным, так как при сильном надавливании даже слабый перкуторный удар становится сильным, что нежелательно, поскольку действие удара распространяется не только в глубину, но и по сторонам от перкутируемого места.

Перкуторные удары наносятся строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. Только в этом случае главная часть силы перкуторного удара будет расходоваться на проникновение в глубину, а не на распространение в сторону от перкутируемого места. Перкуторный удар должен быть легким и коротким. Для этого необходимо при перкуссии сгибать руку только в лучезапястном суставе, сохраняя неподвижность предплечья и плеча, а ударяющий палец должен опускаться быстро и после соприкосновения с местом удара немедленно, не задерживаясь, отскочить. Если ударяющий палец задерживается на пальце-плессиметре, он глушит звук, что мешает возникновению звуковой волны. Движение руки (кисти) свободно, без напряжения. Для более точного определения характера получаемого звука рекомендуется ударять 2—3 раза по одному и тому же месту. Большее количество ударов бесполезно, а иногда даже затрудняет выяснение характера звука.

Сила перкуторного удара должна быть всегда одинаковой.

По силе удара различают громкую (глубокую) и тихую (поверхностную) перкуссию. Громкой называется перкуссия, когда удары наносят с большой силой, тихой — когда при ударах звук едва прослушивается. Удары при громкой перкуссии не должны вызывать у пациента неприятных, а главное болезненных ощущений. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки. Разработан вариант так называемой тишайшей (минимальной), или пороговой, перкуссии.

Виды перкуссии в зависимости от конечной цели

- сравнительная, преследует цель сравнения звучания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны.

- топографическая, преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. С ее помощью определяют границы, размеры и конфигурацию органов.

Виды перкуторных звуков.

1. Ясный, или громкий, перкуторный звук — интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, содержащими определенное количество воздуха. Возникает в нормальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположения желудка и кишечника.

2. Тимпанический перкуторный звук — громкий и продолжительный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (отсюда и название — «тимпанон», в переводе с греч.обозначает — барабан). При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патологии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.

3. Тупой перкуторный звук — глухой, слабый, тихий. Возникает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или стенке. Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

1. Фельдшер-акушер располагается справа от пациента, спиной к источнику света (чтобы лучше видеть пациента и наблюдать его) и по возможности принимает удобное для себя положение (движения должны быть свободны и не стеснены).

2. Прикасаться к телу пациента можно только чистыми, теплыми руками; ногти должны быть коротко острижены.

3. Пациента удобнее перкутировать в положении стоя или сидя.

В положении стоя при перкуссии спереди у пациента руки опущены вниз. При перкуссии сзади в этом же положении пациент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах.

В положении сидя при перкуссии спереди пациент опускает руки на колени, при перкуссии сзади — садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясничном отделах, лопатки должны быть разведены.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

4. При перкуссии в помещении соблюдается тишина.

5. Вначале производится сравнительная перкуссия, затем топографическая.

При проведении сравнительной перкуссии необходимо:

перкутировать строго на симметричных местах; наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне.

При проведении топографической перкуссии следует: всегда перкутировать от ясного звука к тупому (переход от ясного звука к тупому улавливается ухом легче, чем от тупого к ясному); палец-плессиметр ставить параллельно границе ожидаемой тупости; перкуссию проводить по линии, перпендикулярной к определяемой границе; границу органа отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

Методика аускультации

АУСКУЛЬТАЦИЯ (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосудах при их функционировании. Первые попытки применения этого метода были сделаны еще в древности. К примеру, Гиппократ описал своеобразный шум плеска, возникающий в области плевры при одновременном содержании в ней газа и жидкости. Однако общее признание этот метод получил лишь в 1819 г., когда выдающийся французский фельдшер-акушер и анатом Лаэннек издал труд под названием «О посредственной аускультации, или распознавании, болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом сочинении Лаэннек описал почти все главнейшие данные по аускультации, которыми врачи пользуются и в настоящее время.

По способу выслушивания различают непосредственную и опосредованную аускультацию.

Непосредственная аускультация — это выслушивание участка тела путем прикладывания уха. Этот метод имеет положительные и отрицательные стороны. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является: негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограниченные площади аускультации, неудобство для фельдшер-акушера. В настоящее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у фельдшер-акушера нет инструмента для опосредованной аускультации.

Опосредованная аускультация — это выслушивание при помощи специальных инструментов — стетоскопа, фонендоскопа или стетофонендоскопа.

Инструменты. Стетоскопы (от греч.грудь, — смотрю) бывают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками).

Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку (деревянную, пластмассовую, металлическую и т.п.) с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобразным расширением (для ушной раковины) — на другом. В настоящее время твердый стетоскоп скорее интересен с исторической, а не с практической точки зрения.

Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Гибкий стетоскоп имеет ряд преимуществ: с его помощью можно осуществлять бинауральное выслушивание любого участка тела, он удобен и для фельдшер-акушера, и для пациента.

Фонендоскоп — это гибкий стетоскоп с встроенной в раструб мембраной. Звуковые явления, возникающие в органе, передаются на мембрану, и она приходит в колебание. Полость раструба, покрытая мембраной, по теории резонанса усиливает звук, и он проводится далее по трубкам. Фонендоскопы бывают разнообразной формы, но всех их объединяет способность усиливать звук. Если стетоскоп дает более правильное представление о звуковых явлениях, возникающих в организме человека, то фонендоскоп, резко усиливая звуки, значительно их искажает. Поэтому аускультацию лучше проводить стетофонендоскопом, который, с одной стороны, можно использовать как стетоскоп, а с другой — как фонендоскоп (при помощи рычажка или поворота его конечной части). При аускультации стетофонендоскопом им необходимо пользоваться как стетоскопом, и только в том случае, когда звуковые явления слишком слабы и в них трудно разобраться, переключить его на фонендоскоп, прикладывая к телу пациента раструб с мембраной.

Все конструкции стето- и фонендоскопов представляют собой закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух. Поэтому аускультировать невозможно, если раструб стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента, т.е. если акустическая система аппарата сообщается с наружным воздухом, а также если просветы трубок закрыты ватным тампоном. Участок кожи, к которому прилагается раструб стетоскопа, действует как мембрана. В связи с этим при изменении давления на кожу раструбом стетоскопа меняются и звуковые явления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком сильном давлении заметно тормозятся колебания подлежащих тканей.

Условия и правила проведения аускультации. При аускультации необходимо выполнять следующие условия.

1. В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые обусловливают появление дополнительных звуков, заглушающих все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов.

2. Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.

3. Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.

4. Обильный волосяной покров, который затрудняет аускультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазелином.

5. Аускультацию необходимо проводить в положении пациента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брюшной полости производится дополнительно в положении пациента лежа.

6. Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых явлений и присоединению посторонних шумов.

7. Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необходимо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прикасаться одежда пациента, руки и др.

8. Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по размеру слуховых проходов фельдшер-акушера и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.

9. Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.