Примерный перечень диагностических и лечебных мероприятий, для проведения которых требуется оформление информированного добровольного согласия пациента

 

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.

2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и так далее).

3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.

4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.

5. Все виды электрокоагуляций.

6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

7. Проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.

8. Плановая электроимпульсная терапия.

9. Велоэргометрия (тредмилметрия).

10. Операционная и пункционная биопсия.

11. Плазмаферез.

12. Все виды хирургических вмешательств.

13. Вакцинация.

14. Анестезиологические пособия.

 

Приложение 11
к Методическим рекомендациям

 

Акт

об отказе пациента (законного представителя)

от документального оформления правоотношений

 

Настоящим актом удостоверяем, что в нашем присутствии:

________________________ ________________ / ____________________________/

должность         подпись        расшифровка подписи

________________________ ________________ / ____________________________/

должность         подпись        расшифровка подписи

________________________ ________________ / ____________________________/

должность         подпись        расшифровка подписи

пациенту (законному представителю) ______________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О.)

действующему на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

                       кем, когда выдан)

в интересах _____________________________________________________________

         (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 200_ г. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (место составления акта)

Было предложено оформить правоотношения документально по форме,

утвержденной приказом главного врача организации ________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа регистрации частных правовых отношений)

От письменного оформления вышеуказанного документа пациент (законный

представитель) отказался.

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

________________________ ________________ / ____________________________/

должность         подпись        расшифровка подписи

________________________ ________________ / ____________________________/

должность         подпись        расшифровка подписи

Настоящий акт составил:

________________________ ________________ / ____________________________/

должность         подпись        расшифровка подписи

 

Приложение 12
к Методическим рекомендациям

 

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

 

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество - полностью)

________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 │

│лет, или недееспособных граждан:                                  │

│Я, ____________________________________________________________________│

│паспорт: ______________________________________________________________│

│выдан: ________________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, │

│попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:         │

│_______________________________________________________________________│

│   (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью) │

│Дата рождения: ________________________________________________________│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным

представителем которого я являюсь, вакцинами: ______________ от _________

                                           (указать название вакцин

                                               и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

- мне понятны смысл и цель вакцинации;

- к моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых

жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости);

- я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское

мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в

течение определенного промежутка времени от момента вакцинации;

- мне ясен и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут

наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными

(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и

общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно,

что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,

аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких

реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных

исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация;

- я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября

1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие

профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны,

пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными

правилами либо международными договорами Российской Федерации требует

конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в

образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения

массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работу или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями;

- я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и

противопоказаниях к вакцинации; - я ознакомлен (ознакомлена) с мерами

социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о

предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в

том числе о любых формах аллергических проявлений или  индивидуальной

непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною

(представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и

производственных факторах физической, химической или биологической

природы, воздействующих на меня (представляемого) во время

жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций

или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого)

и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и

токсических средств;

- я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и

добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

 

"___" ______________ 20__ года.

Подпись пациента/ законного представителя _______________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________________________________ (подпись)

                   (должность, фамилия И.О.)