III. Формы документов для правового обеспечения информированного добровольного согласия пациентов при оказании медицинской помощи

Итак, ИДС при оказании медицинской помощи (медицинском вмешательстве) должно оформляться исключительно в письменной форме с подписями врача, предоставившего информацию, и пациента. Только в таком случае при возникновении конфликта возможно будет дать объективную оценку объему предоставленной информации.

В рамках анализа данной проблемы необходимо ответить еще на два вопроса:

а) необходимо ли использование типовых форм ИДС?

Да, необходимо. При этом часть информации для облегчения работы врача может быть предусмотрена в типовой форме ИДС, но все особенности именно данного конкретного медицинского вмешательства с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента необходимо дополнительно фиксировать документально;

б) на какие вмешательства необходимо получать отдельное согласие, а на какие возможно оформление согласия как на комплекс медицинских процедур?

В медицинской практике применяются различные лечебные и диагностические вмешательства. Одни из них не представляют прямой угрозы для здоровья пациента. Другие отличаются сложностью и опасностью не только для здоровья, но и жизни пациента. Если требовать от медицинских работников подробного письменного оформления согласия пациента на все вмешательства, то работа врачей, фельдшеров, медицинских сестер превратится в бесконечное заполнение форм ИДС, а на самого больного просто не останется времени.

Разграничение вмешательств, требующих отдельного согласия по признаку: диагностическое или лечебное, инвазивное или неинвазивное, - не может быть определяющим. Существует немало диагностических медицинских вмешательств, таящих в себе серьезную опасность для здоровья и даже жизни пациента и требующих постоянной готовности персонала к проведению реанимационных мероприятий (ангиография, велоэргометрия и т.п.). С другой стороны, применение многих терапевтических методов лечения не создает угрозы жизни и здоровью пациента и не требует отдельного согласования с пациентом по каждой процедуре.

Основными признаками, определяющими необходимость получения отдельного согласия пациента на медицинское вмешательство, могут служить наличие риска причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства непосредственно во время его выполнения, или высокой степени вероятности развития осложнений как в ближайшее после проведения медицинского вмешательства время, так и при риске возникновения отдаленных негативных последствий.

Таким образом именно риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате каждого конкретного медицинского вмешательства должен быть оценен медицинскими работниками (специалистами и организаторами здравоохранения) для оформления отдельного подробного ИДС на различные медицинские вмешательства.

Менее опасные медицинские вмешательства, не представляющие непосредственной опасности для жизни и здоровья, могут быть представлены в комплексе диагностических и лечебных мероприятий, и согласие пациента может быть получено на весь комплекс необходимых медицинских вмешательств. Информация о нерисковых методах диагностики и лечения может быть предоставлена пациенту в форме стандартного бланка с указанием необходимой информации о медицинском вмешательстве и требований к поведению пациента.

Разграничение медицинских вмешательств по риску причинения вреда жизни и здоровью пациента и оформление подробного ИДС на наиболее рисковые с этой точки зрения медицинские вмешательства, а на остальные диагностические и лечебные мероприятия - оформление согласия пациента на весь комплекс диагностических медицинских вмешательств позволит избежать лишней нагрузки на медицинский персонал.

Исходя из этого, разработаны следующие формы документов для правового обеспечения информированного добровольного согласия пациентов при оказании медицинской помощи:

правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов (приложение N 1);

уведомление пациента (законного представителя) о его правах при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения (приложение N 2);

информированное добровольное согласие на госпитализацию (приложение N 3);

отказ от госпитализации (приложение N 4);

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (приложение N 5);

отказ от медицинского вмешательства (приложение N 6);

решение о проведении медицинского вмешательства без согласия пациента (приложение N 7);

информированное добровольное согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей (приложение N 8);

информированное добровольное согласие пациента на участие в анкетировании при проведении социологического исследования (приложение N 9);

примерный перечень диагностических и лечебных мероприятий, при проведении которых требуется оформление информированного добровольного согласия пациента (приложение N 10);

акт об отказе пациента (законного представителя) от документального оформления правоотношений (приложение N 11);

информированное добровольное согласие на вакцинацию (приложение N 12).

Утверждаю

Министр здравоохранения Правительства Московской области

В.Ю. Семенов

7 августа 2008 г.

Приложение 2
к Методическим рекомендациям

Уведомление

пациента (законного представителя) о его правах

и обязанностях при оказании медицинской помощи

в организации здравоохранения

Уважаемый пациент!

В соответствии с нормами Основ законодательства Российской Федерации

об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее - Основы)

организация здравоохранения (далее - организация) в лице главного врача

подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений, составляющих

врачебную тайну о _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента)

и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее

оказании в организации пациент имеет право на: уважительное и гуманное

отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор

врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего

врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического

учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного

медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях,

соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; проведение по его

просьбе консилиума и консультаций других специалистов; облегчение боли,

связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и

разрешенными способами и средствами; информированное добровольное

согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ;

отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ;

получение информации о состоянии своего здоровья в доступной форме от

лечащего врача, заведующего отделением или другого специалиста,

принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении в

соответствии со статьей 31 Основ; отказ от получения указанной информации

против своей воли; возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в

случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его

прав, допуск к нему священнослужителя (в условиях стационара); сохранение

в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии

здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и

лечении, в соответствии со статьей 61 Основ; а также на выбор лиц,

которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии

его здоровья.

Пациент уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента

или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в

следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не

способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе

распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и

поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в

связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае

оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для больных

наркоманией - до 16 лет) для информирования его родителей или законных

представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред

здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в

целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации.

Пациент обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка

организации, лечебно-охранительный режим, а также в целях получения

лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и

полную информацию о состоянии своего здоровья: об аллергических

проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о

всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях,

принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей

наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами,

психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у

других специалистов и выполнении их рекомендаций.

В случае нарушения указанных прав пациент может обращаться с жалобой

непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации, в

соответствующие профессиональные медицинские организации либо в суд.

Я, __________________________________________________________, своей

подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, с правилами внутреннего

распорядка организации я ознакомлен, мне понятно содержание и назначение

данного документа. Получив полную информацию о своих правах и

обязанностях, даю свое согласие на предоставление медицинским учреждением

сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии

моего здоровья, диагнозе, в том числе через справочный стол, а также в

случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим

лицам:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись пациента расшифровка подписи

(законного

представителя)

_________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего

право представлять интересы пациента

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Приложение 3
к Методическим рекомендациям

Информированное добровольное согласие

на госпитализацию

Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)

настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ

законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22

июля 1993 г. N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня

форме проинформирован(а) о состоянии своего здоровья или здоровья

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

кем, когда выдан),

а именно, о нижеследующем:

о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

о необходимости госпитализации;

об общем плане обследования и лечения;

о цели, характере, ходе и объеме планируемого обследования, способах

его проведения в ходе госпитализации;

о методах лечения, которые будут применяться в ходе госпитализации;

о плане предполагаемого медикаментозного лечения и действия

лекарственных средств, в том числе о возможном изменении медикаментозной

терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных средств;

о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания в зависимости

от изменения состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, в

том числе о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех

или иных лекарственных средств и других методов лечения.

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное

вмешательство, которые могут потребоваться в целях моего (представляемого

мною лица) обследования и лечения, а также в связи с возникновением

непредвиденных ситуаций.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Мне

разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему

выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна,

вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в

том числе дополнительном вмешательстве, в интересах пациента решает

консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно

лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц

организации здравоохранения и законных представителей.

Я осознаю, что проводимое лечение не гарантирует полного

выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить

медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья.

Я предупрежден(на), что за грубое нарушение режима организации

здравоохранения могу быть досрочно выписан(а) из организации

здравоохранения.

Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие

ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно времени на принятие

решения о согласии на предложенное мне (представляемому мною лицу)

обследование и лечение, подтверждаю, что мне понятны используемые

термины, суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим

развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со статьей 32

Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от

22 июля 1993 г. N 5487-1, даю свое согласие на госпитализацию.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения

доверяю своему лечащему врачу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного

согласия на госпитализацию мною прочитан, мне понятно назначение данного

документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись пациента расшифровка подписи

(законного

представителя)

Настоящий документ оформлен мной ___________________________________

_________________________________________________________________________

(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ, другой специалист,

принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении)

по результатам предварительного информирования пациента (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Приложение 4
к Методическим рекомендациям

Отказ

от госпитализации

Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель

пациента(ки)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

представлять интересы пациента)

отказываюсь от предложенной мне (представляемому) госпитализации.

О своем заболевании (заболевании представляемого) __________________

_________________________________________________________________________

(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

и возможных осложнениях его течения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо

претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных

последствий вследствие моего решения.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись пациента расшифровка подписи

(законного

представителя)

Настоящий документ оформлен мной, __________________________________

_________________________________________________________________________

(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)

по результатам предварительного информирования пациента (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о

необходимости госпитализации

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Приложение 5
к Методическим рекомендациям

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)

настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ

законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22

июля 1993 г. N 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня

форме, проинформирован(а) о состоянии своего здоровья или здоровья

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты

правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

а именно о нижеследующем:

о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

о результатах лечения и обследований, проведенных до настоящего

момента;

о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания, о

необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных

лекарственных средств;

о всех возможных вариантах медицинского вмешательства,

альтернативных видах и методах лечения: _________________________________

________________________________________________________________________;

(все возможные виды и методы лечения: консервативное,

оперативное и другие)

о целях и формах, болезненности и длительности, предлагаемых

вариантах медицинского вмешательства, о наличии показаний к проведению

мне (представляемому) указанных выше видов и методов лечения;

о возможных последствиях и осложнениях, о режимах моего поведения

(поведения представляемого) до, во время и после лечения, об этапах

лечения и о возникновении дополнительных вмешательств на том или ином

этапе лечения, о действии применяемых медикаментов, об ожидаемых

результатах по каждому возможному варианту медицинского вмешательства,

указанному выше.

Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие

ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны

используемые термины, суть моего заболевания и опасность, связанные с

дальнейшим развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со

статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, даю свое согласие на проведение мне

(представляемому) _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование манипуляции, операции, процедуры и других вмешательств)

На проведение мне (представляемому) вышеуказанного медицинского

вмешательства уполномочиваю _____________________________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника)

Я понимаю необходимость проведения вышеуказанного медицинского

вмешательства и предупрежден(а) о возможных побочных осложнениях,

обусловленных биологическими особенностями организма, о последствиях и

связанных с ними риском, включая не зависящие от соблюдения применяемой

технологии (т.е. о непреднамеренном причинении вреда здоровью) __________

________________________________________________________________________.

В случае возникновения необходимости в проведении дополнительных

вмешательств при развитии осложнений или неожиданно открывшихся

медицинских обстоятельствах _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид осложнений)

добровольно даю согласие на проведение мне (представляемому) ____________

________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет

ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет

неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике

проведения, в т.ч. дополнительном вмешательстве, в интересах пациента

(интересах представляемого) решает консилиум, а при невозможности собрать

консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных

представителей.

Я осознаю, что проводимое мне лечение (лечение представляемому), в

том числе медицинское вмешательство, не гарантирует полного

выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить

медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья

(состоянием здоровья представляемого), в том числе после проведения

медицинского вмешательства.

Против записи медицинского вмешательства на информационные носители

и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в

медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной

тайны: возражаю/не возражаю. ненужное зачеркнуть

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного

согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно

назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня

удовлетворяют.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись пациента расшифровка подписи

(законного

представителя)

Настоящий документ оформлен мной ___________________________________

_________________________________________________________________________

(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)

по результатам предварительного информирования пациента (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Приложение 6
к Методическим рекомендациям

Отказ

от медицинского вмешательства

В соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) _________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель

пациента(ки) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (представляемому) медицинского

вмешательства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(название медицинского вмешательства)

О своем заболевании (заболевании представляемого) __________________

_________________________________________________________________________

(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

и возможных осложнениях его течения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо

претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных

последствий вследствие моего решения.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись пациента расшифровка подписи

(законного

представителя)

Настоящий документ оформлен мной ___________________________________

_________________________________________________________________________

(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)

по результатам предварительного информирования пациента (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о

необходимости предлагаемого медицинского вмешательства.

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

сотрудников организации:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

Приложение 7
к Методическим рекомендациям

Решение

о проведении медицинского вмешательства

без согласия пациента

В соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан "___" _______________ 20__ г.

принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

(указать вид вмешательства)

в интересах пациента без его согласия (его законного представителя).

Основания:

┌─┐

│ │ Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю, а именно:

└─┘ ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отсутствие законного представителя пациента:

┌─┐

│ │ не достигшего 15-летнего возраста;

└─┘

┌─┐

│ │ в установленном порядке признанного недееспособным.

└─┘

Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача:

_______________________ ________________ / _____________________________/

должность подпись расшифровка подписи

_______________________ ________________ / _____________________________/

должность подпись расшифровка подписи

_______________________ ________________ / _____________________________/

должность подпись расшифровка подписи

С данным решением ознакомлен (лечащий врач, руководитель

структурного подразделения и заместитель главного врача)

"___" _____________ 20__ г.:

_________________________ ________________ / ___________________________/

должность подпись расшифровка подписи

_________________________ ________________ / ___________________________/

должность подпись расшифровка подписи

С данным решением ознакомлен:

"___" ___________ 20__ г. ________________ / ___________________________/

подпись расшифровка подписи

законного

представителя

_________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа,

подтверждающего право представлять интересы пациента

Приложение 8
к Методическим рекомендациям

Информированное добровольное согласие

пациента на операцию переливания крови,

ее компонентов или кровезаменителей

Я, нижеподписавшийся (аяся), _______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне

объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и

особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития

которых я согласен(на) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.

Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции

переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы

касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а)

на них исчерпывающие ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также

об их примерной стоимости.

Я согласен(на) с предложенным планом лечения _______________________

_________________________________________________________________________

(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)

или расписался (в соответствии с пунктом 1.7 Инструкции по применению

компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября

2002 г. N 363) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе _________________________________________

(подпись, расшифровка подписи врача)

________________________________________________________________________.

(подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)

Я не согласен с предложенным планом лечения ________________________

_________________________________________________________________________

(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)

или расписался (в соответствии с пунктом 1.7 Инструкции по применению

компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября

2002 г. N 363) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе _________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи врача)

________________________________________________________________________.

(подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)

Приложение 9
к Методическим рекомендациям

Информированное добровольное согласие

пациента на участие в анкетировании при проведении

социологического исследования

Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

не возражаю участвовать в социологическом исследовании, посвященном

_________________________________________________________________________

и заполнить соответствующую анкету.

Пациент ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

Подпись пациента ________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Приложение 10
к Методическим рекомендациям