Диагностика патологии молочных желез

Комплексная диагностика патологии молочных желез включает в себя клинический, инструментальный и цитологический методы, исследование гормонального профиля. Для постановки диагноза существенное значение имеет ряд параметров:

I. оценка жалоб пациентки, систематизация болевых ощущений на циклические, ациклические, боли в грудной стенке и т.д.

II. анамнез - при опросе больной устанавливаются возможные патогенетические факторы; у женщин репродуктивного возраста делается акцент на гинекологическую патологию, характер условий жизни, стрессы, эндокринологические заболевания, патологию печени.

III. физикальное обследование - у женщин детородного возраста пальпация и осмотр молочных желез проводится только в первой половине менструального цикла после окончания менструации не ранее, чем через 5 дней.

Анамнез

Изучая репродуктивный анамнез, акушер-гинеколог может получить максимальное количество информации. Ее анализ дает возможность предположить наличие тех или иных гормональных воздействий, к которым относятся: раннее (до 12 лет) или позднее (после 16 лет) начало менструаций, ранний (до 45 лет) или поздний (после 53 лет) климакс, аборты в подростковом возрасте, частые аборты, прерывание беременности в возрасте старше 35–37 лет. Последний фактор заслуживает особого внимания, поскольку имеется возможность существенно влиять на него.

Искусственное прерывание беременности нарушает процесс гормональной перестройки молочной железы. Отрицательное воздействие этого фактора особенно важно при первой беременности, когда происходит окончательное созревание железистого эпителия и формирование протоков молочной железы. При малых сроках (до 6 недель) выраженной перестройки в молочных железах не происходит, при дальнейшем развитии беременности наблюдается значительное нарастание железистых элементов и увеличение объема железы. Прерывание беременности в период активной пролиферации железистой ткани может явиться пусковым фактором для перехода физиологической пролиферации в патологическую. У нерожавших женщин эти нарушения более выражены, функция органов репродуктивной системы восстанавливается дольше.

Изучая анамнез, большое внимание следует уделять заболеваниям женской половой сферы. По данным разных авторов, чаще всего дисгормональные дисплазии молочных желез развиваются на фоне миомы матки (85 %), нарушений менструального цикла (54 %), генитального эндометриоза (82 %), хронических воспалительных процессов (до 70 %). При доброкачественных гиперпластических процессах эндо- и миометрия в 74,4 % случаев выявляются дисгормональные гиперплазии молочных желез со склонностью к развитию пролиферативных форм и узловых образований (злокачественных и доброкачественных). У пациенток с синдромом поликистозных яичников наличие гиперпластических процессов матки сопровождается формированием в молочных железах (53 %) аденоза и железисто-фиброзной мастопатии. В молочных железах больных гиперандрогенией в 85 % случаев диагностируются дисгормональные гиперплазии, которые развиваются с преобладанием фиброзного компонента (55%), аденоза и железисто-фиброзной мастопатии (30%).

Группу наиболее высокого риска развития тяжелой патологии молочных желез составляют больные с гиперандрогенией. Пациентки с гиперпролактинемией и синдромом поликистозных яичников составляют категорию относительного риска. Женщины с гипер- и гипогонадотропными аменореями представляют группу наименьшего риска развития мастопатии (рис.7).

Нарушения тиреоидного статуса встречается у 30-35% больных дисгормональными дисплазиями молочных желез.

Заболевания гепатобиллиарной системы, желудочно-кишечного тракта выявляются у 50-70% женщин с мастопатией.

Факторы нейроэндокринного стресса имеют место в 70-80% всех случаев дисгормональных дисплазий молочных желез.

Риск развития мастопатии в три раза выше среди женщин, имеющих среди кровных родственников по материнской линии (мать, сестра) больных этой болезнью.

 

Относительный риск развития тяжелой дисгормональной дисплазии молочных желез

больные с гиперандрогенией

Небольшой риск развития тяжелой дисгормональной дисплазии молочных желез

Пациентки с гиперпролактинемией и синдромом поликистозных яичников

Женщины с гипер- и гипогонадотропными аменореями

Высокий риск развития тяжелой дисгормональной дисплазии молочных желез

Больные гиперпластическими процессами внутренних половых органов

 

 

Рис.7. Риски развития тяжелой дисгормональной дисплазии молочных желез в зависимости от генитальной патологии.

Осмотр молочных желез.

     Осматриваются обе молочные железы. Врач сидит, больная стоит, закинув руки за голову. Обращается внимание на симметричность и конфигурацию молочных желез, нарушение контуров, деформаций молочных желез, наличие кожных симптомов, изъязвлений, изменений формы и положение соска.

Новообразования, расположенные в верхне-наружном квадранте, могут привести к смещению железы кверху, кнаружи и некоторому западению наружного контура. При больших опухолях железа увеличивается в размерах, в месте расположения опухоли отмечается выбухание. В противоположность этому при скиррозном раке молочная железа может оказаться сморщенной уменьшенной в размерах. На отдельном участке обнаруживается втяжение, инфильтрация кожи в виде лимонной корочки или изъязвление.

Обращается внимание на состояние сосков. При опухолях центральной части железы сосок может оказаться втянутым, приподнятым кверху или опущенным вниз по сравнению с соском здоровой железы. в других случаях видна отечность ареолы, свидетельствующая о диссеминации опухолевых клеток по лимфатическим сосудам околососкового кружка.

Таким образом, при осмотре молочных желез в первую очередь фиксируется внимание на кожных симптомах, возникающих при рае молочной железы:

· симптом девиации соска	- поворот соска в сторону опухоли;
· симптом срезанности контуров молочной железы	возникает из-за инфильтрации Куперовских связок опухолью;
· симптом «площадки»	- отсутствие складок кожи на отдельном участке (рис.8);
· симптом умбиликации	– пупкообразное втяжение кожи над опухолью за счет деформации Куперовских связок (рис 9);
· отечность ареолы (симптом Краузе)	за счет диссеминации опухолевых клеток по лимфатическим сосудам околососкового кружка;
· втяжение соска	- из-за прорастания опухолью выводных протоков железы;
· симптом лимонной корки	- видны кожные поры из-за препятствий оттока лимфы и отека молочной железы (рис.10).

             

                          Рис. 8. Симптом «площадки» над опухолью

 

               

                                Рис. 9. Симптом «умбиликации

Рис.10. Симптом лимонной корки.

Пальпация молочных желез

Пальпация молочных желез производится в описанном выше положении врача и больной по часовой стрелке путем распластывания ткани железы на грудной стенке. Кисть руки надо положить на молочную железу плашмя, чтобы прощупывать железу ногтевыми и средними фалангами. Нельзя пальпировать молочную железу кончиками пальцев. При больших размерах молочной железы пальпация производится аналогичным образом. Только пациентка находится в положении «подбоченясь», а грудной стенкой является левая ладонь, - которая подводится под ткань железы. В таком положении молочные железы оказываются распластанными на ладони, и при последовательной пальпации можно прощупать уплотнения значительных размеров. Сжатие сосков или нажатие по наружному контуру ареолы позволяет выявить выделения из них. Обязательный элемент обследования – пальпация в горизонтальном положении больной, сначала на спине, затем на правом и левом боках.

Затем производится пальпация регионарных лимфоузлов. Подмышечные области пальпируются при положенной расслабленной руке больной на плечо врача. Врач заводит руку в апикальную часть подмышечной области, захватывает ткани этой зоны и скатывает их по боковой поверхности грудной клетки.

Надключичные лимфоузлы пальпируют в вертикальном положении больной при наклоне головы в ту сторону, которая исследуется. Врач, стоя сзади пациентки, производит обзорную пальпацию круговыми движениями, а затем становится спереди, заводит пальцы глубоко за ключицу и скользит ими вдоль задней поверхности последней.

При пальпации следует оценить 4 категории признаков:

· особенности прощупываемого уплотнения;

· состояние кожи;

· состояние соска;

· состояние лимфатических узлов.

В молочных железах нередко пальпируются плоские, плотноватые, иногда болезненные участки без четких границ. Пораженные участки не ощущаются при прижатии молочной железы ладонью к грудной стенке (отрицательный симптом Кенига) при мастопатии и сохраняется при раке.  Если пропальпирована опухоль, следует обратить внимание на её  поверхность. При некотором навыке бугристость опухоли легко отличить от зернистости, которой характеризуется узловая мастопатия. При небольших размерах опухоли обнаружить бугристость поверхности не удается. Но иногда можно различить неровность нижнего края, что является характерным признаком злокачественного новообразования.

Опухоль, не прорастающая в мышцы или грудную стенку, особенно в верхне-наружных квадрантах, часто подвижна. Поэтому возникают трудности в диагностике фиброаденом. Подвижность соска проверяют в сравнении со здоровой стороной. Если потянуть одновременно за соски обеих молочных желез, могут быть выявлены ограничение подвижности или фиксация соска на стороне поражения, что свидетельствует о прорастании опухолью выводных протоков железы. Следует обратить внимание на возможное смещение опухоли при потягивании за сосок (симптом Прибрама). Положительный симптом характерен для рака. Только при раке Педжета, когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, он западает, но его подвижность иногда сохраняется.

Пальпация подмышечных лимфатических узлов позволяет установить их увеличение в размерах, подвижность, наличие в одной или двух подмышечных областях. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, безболезненны, имеют плотную консистенцию и гладкую поверхность. Обычно они подвижны и не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Описанные особенности для диагностики имеют относительное значение, так как метастазы могут быть обнаружены в мелких лимфатических узлах и отсутствовать в крупных.

Одиночные и множественные мелкие лимфоузлы могут быть у каждой женщины после порезов на руках, воспалительных заболеваний кожи рук.