I. Дезинтоксикационные средства трансфузионной терапии

1. Эффективное средств трансфузионной дезинтоксикационной терапии — препарат сывороточного альбумина (молекулярная масса 65 000). Удерживая воду в сосудистом русле, он уменьшает явления повышенной проницаемости сосудов, препятствует генерализации процесса интоксикации. Вызывая перемещение жидкостей, способствует извлечению токсических веществ из внеклеточного и межклеточного пространства. Сывороточный альбумин увеличивает ОЦП, улучшает реологию крови, интенсифицирует процессы микроциркуляции и системной гемодинамики, а следовательно, улучшаются условия транскапиллярного обмена веществ, происходит быстрейшая элиминация токсических факторов. Кроме того, альбумин обладает способностью образовывать с токсическими веществами комплексные соединения, в виде которых происходит их транспорт к печени и почкам.

2. Дезинтоксикационным действием обладают препараты низкомолекулярного поливинилпиролидона (гемодез). Гемодез, образуя комплексные соединения с токсинами, препятствует их воздействию на организм. Повышая клубочковую фильтрацию и интенсивность почечного кровотока, оказывает сильное диуретическое действие, значит, повышается дезинтоксикационная эффективность. Кроме того, он также улучшает реологию крови, ликвидирует явления агрегации форменных элементов, повышает электрический потенциал эритроцитов. Однако, по последним данным литературы, общая доза гемодеза при лечебных мероприятиях не должна превышать 1200 мл. Дело в том, что при средней молекулярной массе гемодеза 12 600 в его растворе содержится фракция с м.м. более 40 000, которая долго остается в организме, почти не метаболизируется и оседает в тканях (печени, почках, костях). Макромолекулы захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы, что впоследствии приводит к ее дегенеративным изменениям (снижается потенциал защитных механизмов организма).

3. Несколько менее выраженным непосредственным дезинтоксикационным действием обладают плазмозамещающие коллоидные растворы (декстраны) средней и низкой молекулярной массы — полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Они менее активно образуют комплексы с токсинами, но существенно улучшают реологические свойства крови. Гиперонкотичность растворов декстрана вызывает приток жидкости из интерстициального пространства в посткапиллярные венулы — место стаза крови. Это в свою очередь приводит к уменьшению престатической вязкости крови за счет местной гемодилюции. Кроме того, низкомолекулярные декстраны тормозят поступление в кровь тканевого тромбопластина из-за их обволакивающего действия на эндотелий сосудов и увеличивают отрицательный заряд эритроцитов, что приводит к их дезинтеграции.

4. В последние годы начинает широко использоваться метод непрямого электрохимического окисления крови. Суть метода — окисление токсических метаболитов крови путем в/в инфузии (через подключичную, яремную вены или крупные вены портальной системы) раствора гипохлорида натрия (NaOCl). Концентрация препарата 300–600 мг/л. Скорость инфузии 50–70 капель в минуту. Разовая доза — одна десятая объема циркулирующей крови.

5. Метод искусственной гемодилюции. Разведение крови на 25–30 % приводит к снижению концентрации токсических веществ, улучшаются реологические свойства крови и условия перфузии тканей, как следствие — повышается дезинтоксикационная функция печени. Используемые для гемодилюции препараты (гемодез, полиглюкин, альбумин, протеин и др.) обладают не только гемодинамическим действием, но и дезинтоксикационным (связывают и транспортируют токсические вещества). Возможные варианты применения препаратов: 5 % раствор сывороточного альбумина + раствор Рингера + гемодез или протеин + раствор Рингера + гемодез (соотношение 1:1:1).

II. Методы форсированного диуреза.

Принцип — стимуляция мочевыводящей функции почек на фоне поддержания водно-электролитного равновесия. Как пример, может быть реализована следующая схема. Начинают с в/в введения 5 % раствора глюкозы (13–15 мл/кг), физиологического раствора NaCl (6–8 мл/кг) и 3% KCl (1–1,5 мл/кг). Темп введения 80–100 кап/мин. Все инфузируемые жидкости подогреваются до 37 оС.

Через 40–50 мин после окончания введения гипотонических растворов в/в вводятся: полиглюкин в дозе 200–400 мл или 10 % раствор сывороточного альбумина в дозе 200 мл и 10 % раствор NaCl в дозе 10–15 мл, а затем 20 % раствор маннита в дозе 100–150 мл. Инфузия гиперосмолярных и гиперонкотических растворов приводит к повышению градиента концентрации на границе водных секторов и вызывает интенсивное перемещение воды из клеточного в межклеточный и внутрисосудистый сектор. Через 50–60 мин после окончания инфузии гиперонкотических растворов в/в вводят лазикс в дозе 2–4 мл и 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 5–10 мл для увеличения диуреза. За интенсивностью диуреза следят по катетеру, введенному в мочевой пузырь. В тех случаях, когда количество выделяемой мочи достигает половины перелитой жидкости (через 1–1,5 часа), начинают второй цикл дезинтоксикации, аналогичный первому.

Противопоказанием к применению метода форсированного диуреза является нарушение функционального состояния почек. Относительные противопоказания — возраст больше 50 лет и сердечно-сосудистая недостаточность.

Методы внепочечного очищения организма
от токсических веществ

1. Наружное отведение лимфы (дренирование грудного лимфатического протока). Чаще применяется при лечении острой печеночной недостаточности. Это реальный способ извлечения токсинов непосредственно из межклеточных пространств, в тяжелых случаях он малоэффективен. Кроме того, при наружном отведении лимфы теряется большое количество белка.

2. Использование естественных биологических мембран.

а) Желудочно-кишечный диализ — наиболее древний способ очищения организма. Слабительные средства, вызывая активное перемещение жидкости из сосудов в просвет кишечника, по существу создают концентрационный градиент на границе полупроницаемой мембраны и способствуют усиленной элиминации ряда токсических веществ. Сейчас применяются специальные способы (аппаратные) промывания ЖКТ при интоксикациях, почечной и печеночной недостаточности.

б) Перитонеальный диализ. Может быть использован при острой почечной и печеночной недостаточности, при перитоните и панкреатите. Принцип: введение диализирующих растворов в брюшную полость с помощью катетеров через брюшную стенку с одновременным или чередующимся их отсасыванием (за сутки вводят до 20 л диализата). При тяжелых формах малоэффективен. В основном выводятся низкомолекулярные токсические вещества. Возможно инфицирование брюшной полости, развитие асептического воспаления. Может развиться дисэлектролитемия.

3. Методы экстракорпоральной очистки (гемокоррекции) крови. Эти методы выполняют временное протезирование выделительной и детоксикационной функций организма. Остановимся на некоторых из них.

Гемодиализ. Метод основан на свойстве полупроницаемой мембраны фильтровать в биологических жидких средах низкомолекулярные вещества и ионы благодаря концентрационному градиенту с диализирующей жидкостью. В аппаратах «искусственная почка» в качестве диализирующей мембраны используют целлофан. При гемодиализе удалению из крови подлежат только электролиты и низкомолекулярные вещества. Даже низкомолекулярные метаболиты, связанные с коллоидами плазмы, не могут быть удалены гемодиализом.

Гемосорбция. Принцип — адсорбция различных веществ из растворов на поверхности твердых тел. В качестве адсорбентов применяют активированный уголь, каолин, ионообменные смолы. Главная техническая проблема — добиться совместимости сорбента с кровью. Сейчас чаще используются гранулированные угли, покрытые альбумином. Сорбционные методы направлены на выведение из организма средне- и высокомолекулярных токсических веществ. Вместе с тем хочу обратить внимание на то, что, по данным Г.И. Лукомского, гемосорбция — мощный неспецифический раздражитель, который может повлечь за собой развитие постагрессивной реакции, проявляющейся быстро нарастающими признаками сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому больных с возможным неблагоприятным прогнозом необходимо готовить к данной процедуре, проводя прямую коррекцию волемических нарушений (борьба с фактором потерь).

Наиболее перспективным методом экстракорпоральной гемокоррекции сейчас представляется плазмофорез. Принцип метода — с помощью проточных фракционаторов крови у больных извлекают от 2 до
5 л плазмы. Для поддержания ОЦК в процессе перфузии используют кристаллоидные растворы, реополиглюкин, гемодез. Сразу после окончания перфузии больному переливают донорскую плазму, протеин, альбумин в количествах, соответствующих объему удаленной плазмы. В результате замещения плазмы дезагрегирующими растворами и плазмозаменителями значительно улучшаются реологические свойства крови: снижается вязкость, коагуляционная активность, распадаются агрегаты эритроцитов. Одним из важнейших условий к назначению этого метода является резистентность больных к общепринятой терапии.

Помимо указанных методов, в последние годы экстракорпоральную гемокоррекцию при эндотоксикозах осуществляют также путем иммуносорбции (при иммунодепрессии) и экстракорпоральной оксигенации (когда дисфункция легких не позволяет ликвидировать гипоксемию путем ИВЛ и кислородотерапии).

Для получения клинического эффекта методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) повторяют неоднократно (2–3 раза). Сейчас рекомендуется любые методы детоксикации сочетать с УФО аутокрови, являющимся полинаправленным методом стимуляции защитных сил организма.

Остановлюсь на двух важных моментах. Во-первых, при оценке эффективности методов экстракорпоральной детоксикации многие считают нецелесообразным достигать «видимости полного благополучия в анализах». Задача ЭКГК — разорвать «порочные круги» процесса и снизить концентрации эндотоксинов настолько, чтобы деблокировать собственные системы защиты и регуляции и сделать их способными осуществить окончательный саногенез.

Во-вторых, методы ЭКГК воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза — эндотоксемию, что при централизации кровообращения ограничивается коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Эта проблема в определенной степени должна решаться выполнением перед ЭКГК фармакологической децентрализации кровообращения. Кроме того, понятно, что методы экстракорпоральной детоксикации должны применяться в программах комплексной дезинтоксикационной терапии.

Одним из новых методов борьбы с СЭИ является энтеросорбция — введение в желудочно-кишечный тракт специфических сорбентов. Большой интерес представляет и местное применение адсорбентов (аппликационная сорбция) для лечения обширных ран.