Клинический (окончательный) диагноз и схема составления историй болезни

Обобщённая информация, полученная при общеклиническом обследовании больного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения.

На основании клинического обследования больного формулируют предварительный диагноз, который включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни. Поставленный диагноз позволяет определить план дальнейшего обследования больного, необходимость проведения специальных методов исследования: лабораторных, функциональных, рентгенологических, УЗИ, радиоизотопных, эндоскопических, гистологических (биопсия) и др. Рекомендации по проведению специальных методов исследования должны строиться по принципу: от простого к сложному, от неинвазивного  к инвазивному методу. Алгоритм обследования может быть прекращён на любом этапе, как только будет уточнён диагноз заболевания.

Полученные результаты клинического и специального обследования больного позволяют поставить окончательный (клинический) диагноз. Этот диагноз предусматривает установление основного заболевания и его осложнений, указание на наличие сопутствующих болезней.

Применяемые специальные методы исследования могут нести риск развития тех или иных осложнений. Так, при таких инвазивных методах (когда нарушается целостность кожных покровов), как диагностическая пункция, лапароскопия, торакоскопия, биопсия и других, возможны кровотечение, повреждение внутренних органов, инфекционныеосложнения и др. Назначая больному те или иные специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами:

• инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;

• следует учитывать противопоказания к тем или иным инструментальным методам исследования;

• предпочтение следует отдавать более безопасным методам (без ущерба для диагностики).

Обследование, установление диагноза заболевания предусматривают определение тяжести состояния больного. В этом отношении балльная оценка является наиболее объективной. Так, шкала Глазго позволяет оценить функциональное состояние ЦНС при различных вариантах нарушения сознания при травме головы, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, эндогенной интоксикации. Пациенты с показателем выше 9 баллов имеют больше шансов на выздоровление. Показатели шкалы Глазго введены как элемент оценки общего состояния больного и прогноза заболевания в систему SAPS (simplifiedacutephysiologyscore). Эта система основана на балльной оценке отклонений каждого из параметров от нормальных величин - в сторону как увеличения, так и уменьшения. Учитывают 14 показателей, в том числе баллы шкалы Глазго (табл. 6). В практике используют и другие варианты балльной оценки (Apache II, III).

Шкала Глазго для определения тяжести комы

Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS

По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тяжесть состояния больного.

Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS

 

СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист истории болезни.

Разделы истории болезни хирургического пациента:

1. Общие сведения о пациенте (паспортная часть).

2. Диагноз при направлении.

3. Клинический диагноз.

Субъективное исследование:

1. Жалобы пациента.

2. История настоящего заболевания.

3. История жизни пациента.

4. Выводы из анамнеза.

Объективное исследование:

1. Общий статус.

2. Обследование пациента по системам, областям и органам.

3. Клиническое исследование специальными методами (лабораторные анализы крови, мочи, желудочного сока, мокроты, кала, выпота из брюшной и плевральной полостей и др.). Результаты УЗИ, фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, эхокардиографии, ангиографии, РПХГ, эндосонографии, бронхоскопии, колоноскопии, цистоскопии, доплерографии сосудов нижних конечностей и др., их оценка.

4. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.

5. Клиническая картина данного заболевания.

6. Этиология и патогенез.

7. Лечение: консервативное (специфическое, симптоматическое, патогенетическое) и оперативное (паллиативное, радикальное).

8. Показания к операции и виды операций.

9. Выбор и обоснование метода обезболивания.

10. Профилактика данного заболевания.

11. Прогноз (в отношении жизни, здоровья и труда), исход болезни.

12. Течение болезни (дневники).

13. Эпикриз.

Эпикриз - то краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведённого лечения. Заполняют эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.

В эпикризе должны быть отражены следующие основные положения.

1. Дата поступления и срок пребывания в больнице.

2. Развёрнутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, его стадию, наличие сопутствующей патологии, осложнения основного заболевания.

3. Обоснование диагноза с перечислением основных симптомов, данных лабораторного, инструментального, функционального, морфологического (гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материала) исследований.

4. Проводившееся лечение с указанием выполненной операции, дополнительного лечения - антибактериального, иммунотерапии, физиотерапии.

5. Послеоперационное течение с указанием осложнений.

6. Состояние больного на момент выписки с указанием его трудоспособности.

7. Рекомендации дальнейшего лечения с указанием лекарственных средств, методов лечебной физкультуры, диеты, санаторного лечения, необходимости наблюдения врачами других специальностей.

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти больного.

Заключение

При клиническом обследовании пациента и заполнении истории болезни в первую очередь необходимо собрать полные сведения о нем (паспортная часть): фамилия, имя, отчество, возраст (дата рождения), пол, постоянное место жительства, образование, профессия, место работы, семейное положение, дата поступления в хирургическое отделение (для экстренных больных — время поступления), кем направлен пациент в стационар.

Важные моменты обследования хирургического больного - выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.

 

Литература

1. Гостишев В.К Общая хирургия. Изд 2, Москва 1997.

2. Петров С.В Общая хирургия. изд. 5, Москва 2007.

3. Гребенков А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Изд 4, Москва 1995.

4. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Медгиз, 1956.

 

Электронные реусурсы:

1. http://www.km.ru/referats/6D65F2B24F6F4751AB9C1968F595BDFA

2. https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_1xir_bol/2016-1/chema.pdf

3. https://vmede.org/sait/?page=12&id=Xirurgiya_objaya_gostishev_2010&menu=Xirurgiya_objaya_gostishev_2010

4. http://web.tma.uz/

5. https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/

6. ttps://studfiles.net/preview/462476/

7. http://mnogoboleznei.ru/index.php/obsledonboln