IV. Гипертонические кризы

Таблица 28. Характеристики криза

№	признаки
1	Повышение АД внезапно и значительно
2	Степень повышения АД у конкретного пациента (а не абсолютное значение)
3	Нарушение регуляции системного и регионального кровотока
4	Расстройство кровотока на региональном уровне – церебрального, коронарного и пр.)
5	Клиника поражения органа-мишени с нарушением его функции
6	Вегетативные расстройства
7	Нарушения водно-электролитного обмена

Таблица 29. Некоторые классификации гипертензивных кризов

По клиническому развитию (по М.С.Кушаковскому)	Нейровегетативная форма- криз 1 типа Отечная (водно-солевая) форма - криз 2 типа Судорожная форма
По преимущественному поражению органов-мишеней	Церебральный Кардиальный Ренальный Гипертензивное поражение органа зрения
По состоянию центральной гемодинамики*	Гиперкинетический Эукинетический Нормокинетический
По тяжести поражения органов мишеней**	Осложненный Неосложненный
По срочности оказания помощи	Неотложное состояние Экстренное состояние
По патогенетическому механизму (J. Laragh (2001)	Ренин-зависимый (соответствует кризу 1 типа или нейровегетативной форме)   Объем-зависимый (соответствует кризу 2 типа или водно-солевой форме)

  Пояснения:

* Гиперкинетический тип - увеличение сердечного выброса (УО и МО), при нормальном или сниженном общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС).

Гипокинетический тип - снижение выброса при резком росте ОПС.

Эукинетический тип - выброс существенно не изменен, ОПС повышено умеренно.

** Большинство экспертов придерживаются градации кризов по тяжести поражения органов мишеней (осложненный и неосложненный)

Неосложненный ГК – нет угрожающих жизни поражений органов-мишеней, как правило, не требует госпитализации, снижение АД в течение нескольких часов, возможно использование таблетированных лекарственных средств

Осложненный ГК – сопровождается развитием клинически значимого и потенциального фатального повреждения органов-мишеней, требует госпитализации, интенсивной терапии, немедленного снижения АД, применения парентеральных лекарственных средств

Таблица 30. Клиническая картина кризов I (нейровегетативная форма) и II (отечная форма) типа

Форма криза	Нейровегетативная	Отечная
Время развития	Внезапное (от нескольких мин. до 2-3 ч)	Длительное (от 3-4 час. до 1-2 суток)
Субъективные жалобы	Резкое появление головной боли, головокружения, нарушения зрения, потливость, сухость во рту, похолодание рук, сердцебиение, тахикардия	Постепенное нарастание головной боли, тяжесть в голове, сонливость, вялость, тошнота, рвота, одышка, одутловатость лица, пальцев
Объективно	Рост преимущественно САД, с большой пульсовой амплитудой, повышен диурез	Рост САД и ДАД, но преимущественно ДАД, пульсовое давление уменьшено, склонность к брадикардии, снижен диурез

 

 

Таблица 31. Показания для госпитализации

№	Содержание
1	Осложнённый ГК
2	Впервые возникший неосложненный ГК
3	Не купируемый
4	ГК с высоким краткосрочным риском: ИМ в анамнезе Период нестабильной стенокардии в течение последнего месяца Повторный криз (в течение 48 часов) Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (данные КАГ)
5	Уровень САД >_220 мм рт. ст

 

Таблица 32. Осложнённые кризы

№	состояние
1	острая гипертоническая энцефалопатия
2	острое нарушение мозгового кровообращения
3	внутримозговое кровоизлияние
4	острая сердечная недостаточность
5	острый коронарный синдром
6	острая почечная недостаточность
7	расслаивающая аневризма аорты
8	тяжелое артериальное кровотечение
9	эклампсия
10	феохромоцитома
11	послеоперационное кровотечение

Таблица 33.Тактика купирования гипертензивных кризов

I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?

1. Определить форму криза у данного пациента

2. Определить темп снижения АД

3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)

4. Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).

 

II. Экстренное снижение АД (от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.

К таковым состоянием могут быть отнесены:

1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).

2. Криз при феохромоцитоме.

3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:

- острый инфаркт миокарда,

-геморрагический инсульт,

-отек легких,

-расслаивающая аневризма аорты,

-послеоперационная гипертензия,

-эклампсия.

III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:

гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,

злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт. ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,

ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,

не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.

IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:

-АД в момент оказания помощи

-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое)

-АД, являющееся привычным