Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда

Таблица 31. Сравнительная характеристика препаратов, использующихся для тромболитической терапии

Характеристика	Пуролаза	Альтеплаза	Стрептокиназа (Стрептаза)
Природа препарата	Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем	Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем	Бактериальный белок
Механизм действия	Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба	Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба	Активация тотального плазминогена
Иммунные реакции	Не вызывает	Не вызывает	Сильный иммуноген
Системный фибринолиз	Не вызывает, точное дозирование не требуется	Не вызывает, требует точное дозирование	Вызывает
Частота тромботических реокклюзий	4 – 5 %*	10 – 15 %**	10 %**
Производство	Россия	США, Германия	Германия и др.

*по данным разработчиков препарата

** по данным исследований

Таблица 32. Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные

· геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения · ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев · повреждение или опухоль ЦНС · обширная травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 недель · желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца · кровоточивость · расслоение стенки аорты

Относительные

· транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев · терапия пероральными антикоагулянтами · беременность или первый месяц после родов · травматичные реанимационные мероприятия · рефрактерная гипертония (систолическое АД>180 мм рт. ст.) · тяжелое заболевание печени · инфекционный эндокардит · обострение язвенной болезни

Таблица 33. Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда (ЕОК)

Препарат	Схема	Гепарино-терапия	Специфичес-кие противо-показания
Стрептокиназа	1,5 млн Ед в 100 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% физиологического раствора в течение 30-60 мин	Нет или гепарин в/в в течение 24-48 ч	Терапия стрептокиназой или анистреплазой в анамнезе
Проурокиназа	2 млн. МЕ струйно на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и инфузия 4 млн. МЕ за 60 мин на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия.	Гепарин в/в в течение 24-48 ч
Альтеплаза (АКТИЛИЗЕ) - - тканевый активатор плазминогена	15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг	Гепарин в/в в течение 24-48 ч
Ретеплаза - рекомбинант-ный активатор плазминогена	10 Ед + 10 Ед в виде болюса с интервалом 30 мин	Гепарин в/в в течение 24-48 ч
Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ)	Однократно в виде болюса в/в 30 мг - если масса тела <60 кг 35 мг - если масса тела 60-<70 кг 40 мг - если масса тела 70-<80 кг 45 мг - если масса тела 80-<90 кг 50 мг - если масса тела ≥ 90 кг	Гепарин в/в в течение 24-48 ч

Примечание: В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают аспирин.

Таблица 34. Рекомендации по реперфузии миокарда (ЕОК)

Рекомендации

Содержание рекомендации	Уровни доказательства
Фармакологическая реперфузия показана пациентам с болью или дискомфортом в груди и выявлении стойкого подъема сегмента ST либо "новой" полной блокада левой ножки пучка Гиса: - до 12 часов от начала приступа, - либо при невозможности провести ЧКВ в первые 90 минут	IA IA
ТЛТ при возможности (наличие препарата) должна начинаться на догоспитальном этапе – Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ)	I В
ПЧКВ предпочтительно при возможности его выполнения опытным персоналом в пределах 90 минут после первого контакта с пациентом (IA), а также в случаях развития шока и установления противопоказаний к ТЛТ	IС
«Спасительное» ЧКВ проводится пациентам с обширными инфарктами при неэффективности ТЛТ	IIа В
Использование ингибиторов рецепторов гликопротеидов IIb/ IIIa показано: · при ПЧКВ без стентирования · и со стентированием	IA IIа А
В первые 3 часа ОИМ эффективность ТЛТ и ПЧКВ примерно равны, при увеличении времени от начала болевого синдрома до 4-6 часов следует предпочесть ТАП (например, альтеплазу) для проведения ТЛТ	IIа В
Началу ТЛТ предшествует пероральный приём дезагрегантов (АСК, клопидогрел)	IA
Процедуру ТЛТ сопровождает антикоагулянт (НФГ, НМГ), в том числе и при использовании стрептокиназы (фондапаринукс, НФГ)	IA IIа В

Форма ИБС	ОКС C П ST После тромболизиса	ОКС C П ST (Q-ОИМ) Тромболизис не проводился	ОКС БП ST (Не Q-ОИМ, острая и подострая стенокардия покоя)
Показа-ния	Сопровождение тромболизиса	Сохранение окклюзии коронарной артерии: нестабильность гемо-динамики (Killip III-IV) и\или болевого синдрома. Ретромбоз, появление ранней постинфаркт-ной стенокардии. Риск тромбоэмболи-ческих осложнений	· Профилактика нарастающего артериального тромбоза, дистальных артериальных тромбоэмболий · Профилактика тромбоза вен и ТЭЛА
НФГ	перед ТЛТ болюс 4000 ЕД максимально в/в инфузия: в течение 48 ч максимум 1000 Ед/ч;*	в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч; в течение 24-48 ч (до 5 суток) *	· Болюс 5000 ЕД максимально,в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч в течение 24-48 ч (до 5 суток) · п\к по 7500-12500 ЕД 2 раза в день или по 5000 ЕД 3 раза (до прекращения постель-ного режима)**
Энокса-парин	перед ТЛТ болюс 30 мг, далее по 1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней		· 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней · 40 мг однократно п\к (до прекращения постельного режима)***
Фонда-паринукс	перед ТЛТ в дозе 2.5 мг в\в, на вторые сутки по 2,5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней	в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.	в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.

ПРЕПАРАТ	ОКС БПST		ОКС CПST
НФГ	Низкий риск	Высокий риск	Сроки введения
НФГ	Инфузия 8-12 часов	Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ*	Инфузия 48 часов (возможно >)
Эноксапарин	1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней		1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней
Фондапари-нукс	2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней		2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней

Препарат	Режим применения
Метопролол	Обычная поддерживающая доза в первые сутки 200 мг за 4 приема, далее также по 200 мг за 2-3 приема (та же доза однократно при использовании пролонгированных форм)
Пропранолол	Обычная поддерживающая доза в первые сутки и далее 160 мг за 4 приема, при хорошей переносимости доза м.б. увеличена
Карведилол	Начальная доза 12.5 мг х 2 р, при хорошей переносимости м.б. увеличена вдвое
Бисопролол	Начальная доза 2.5 мг х 1 р, оптимальная для обеспечения увеличения выживаемости при наличии ХСН 10 мг х 1 р
Эсмолол	Инфузия 0.05-0.1 мг\кг\мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0.05 мг\кг\мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0.3 мг\кг\мин, для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0.5 мг\кг\мин в течение 2-5 мин.

Препарат	Режим применения при назначении с 1-х суток
Каптоприл	Начальная доза -6.25 мг, через 2 час.-12.5 мг, через 10-12 час. - 25 мг, целевая доза - 50 мг х 2-3 р
Лизиноприл	Начальная доза 5 мг, через 24 час.-5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р
Зофеноприл	Начальная доза - 7.5 мг, через 12 час.-7.5 мг, затем удвоение каждые 12 час., целевая доза - 30 мг х 2 р в сутки
	Режим применения при назначении в более поздние сроки**
Каптоприл	Целевая доза - 50 мг х 3 р в сутки
Рамиприл	Начальная доза 1.25-2.5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р в сутки
Трандолаприл	Начальная доза 0.5 мг, целевая доза - 4 мг х 1 р в сутки
Эналаприл	Начальная доза 2.5 мг, целевая доза - 10 мг х 2 р в сутки
Периндоприл	Целевая доза - 8 мг х 1 р