III. Прогностические индексы и таблицы

Глава 1.

Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений ………...5 Классификации…………………………………………………….…………………………………5

Диагностика………………………………………………………………………............................9

Прогностические индексы и таблицы…………………………………………………………...13

Лечение……………………………………………………………………………..........................15

Диагностика и лечение осложнений

острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда……………………………………….28

 

Глава 2.

Современные принципы диагностики, профилактики и

лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов …………………....38

Классификации……………………………………………………………………………………...38

Диагностика………………………………………………………………………………………….43

Лечение………………………………………………………………………………………………47

Гипертонические кризы……………………………………………………………………………53

 

Глава 3.

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности ……………….....63

Определение и этиология…………………………………………………………………………63

Классификации……………………………………………………………………………………...63

Патогенез…………………………………………………………………………………………….65

Диагностика………………………………………………………………………………………….66

Лечение………………………………………………………………………………………………70

 

Глава 4.

Современные принципы диагностики и лечения стенокардии напряжения ………82

Классификация……………………………………………………………………………………...82

Диагностика и дифференциальный диагноз…………………………………………………..84

Лечение………………………………………………………………………………………………89

 

Глава 5.

Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика. Лечение. Профилактика. ………93

Этиология и факторы риска………………………………………………………………………93

Классификация……………………………………………………………………………………...94

Диагностика …………………………………………………………………………………………94

Лечение………………………………………………………………………………………………98

 

Приложение 1.

Классификация уровней доказательности и классов

рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах …………105

Приложение 2.

Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля знаний ………………...106

 

Список использованной литературы ………………………………………………………107

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему сохраняют первенство среди причин смерти во всем мире. Именно этот факт определяет интенсивность развития кардиологии в течение последних десятилетий и, в частности, - прогресс во внедрении интервенционных методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов. Активное изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы в рамках международных клинических испытаний диктует необходимость регулярного обновления рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний. В настоящий момент уже опубликованы и активно внедряются в практику рекомендации Европейского кардиологического общества [ЕОК], Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца [АКК\ААС] и рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК] по диагностике и лечению различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Подготовка высококомпетентных специалистов в рамках миссии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского требует от студентов знания основных позиций современных рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний, что и послужило причиной создания данного учебного пособия. Особенностью данного учебного пособия является то, что современные представления о клинической картине, классификациях, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении острых коронарных синдромов, артериальной гипертензии, ХСН, стенокардии напряжения, ТЭЛА изложены в виде таблиц, схем и алгоритмов. Данная форма преподнесения материала удобна как в плане его освоения и запоминания, так и в плане его использования.

В учебное издание включены тестовые задания для проведения самоконтроля знаний. Учебное пособие предназначено для студентов средних и старших курсов СГМУ.

 

 

Глава 1.

Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений

                                                

I. Классификации

Таблица 1. Клиническая классификация типов ИМ (ВНОК, 2007)

ТИП	Содержание
1	ИМ, развившийся без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки
2	ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипоксемии
3	Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при КАГ и\или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови
4а	ИМ, связанный с процедурой баллонной ангиопластики
4б	ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при процедурой баллонной ангиопластики КАГ или патологоанатомическом исследовании
5	ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования

Таблица 2. Варианты клинического течения ИМ

Вариант	Форма	Клиническая характеристика
Типичный (классический)	Ангинозная	Интенсивные давящие, сжимающие, жгучие (более интенсивные, чем при приступе стенокардии) боли за грудиной, иногда с распространением на прекардиальную область, иррадиирующие в левую руку, левую кисть, иногда обе кисти, левое плечо, левую лопатку, межлопаточную область, шею, лицо, нижнюю челюсть, ухо, глотку, носящие волнообразный характер, длительностью от 20-30 мин до нескольких часов, не купирующиеся приемом нитратов, сопровождающиеся страхом смерти, беспокойством, возбуждением, общей слабостью, потливостью
Атипичный	Периферическая с атипичной локализацией боли	Боль различной интенсивности, иногда нарастающей, не купируется нитроглицерином, но локализуется не за грудиной и прекардиальной области, а в нетипичных для классической формы местах: · только в левой руке (леворучная) · в области левой лопатки (леволопаточная) · в области гортани (гортанно-глоточная) · в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная) · в области нижней челюсти, зубная боль (нижнечелюстная)
	Абдоминальная (гастралгическая)	Интенсивные боли в эпигастрии, иногда в области правого подреберья, правой половине живота, могут иррадиировать в обе лопатки, межлопаточную область, часто сопровождаются тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом, вздутием живота, в редких случаях – поносом, желудочным или кишечным кровотечением. Наблюдается при заднем (диафрагмальном) ИМ.
	Астматическая	Внезапное появление приступа удушья, сопровождающегося положением ортопноэ, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом, появлением в нижних отделах легких мелкопузырчатых хрипов. Эти клинические проявления обусловлены быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности, что обычно наблюдается при обширных трансмуральных или повторных инфарктах, при инфарктах сосочковых мышц. Боли в области сердца при данном клиническом варианте ИМ отсутствуют или выражены очень слабо.
	Коллаптоидная	Отсутствие боли в области сердца, внезапное развитие обморочного состояния, головокружение, потемнение в глазах, падение АД, что сопровождается появлением холодного пота, тахикардией со слабым наполнением пульсовой волны, возможны аритмии. Данная форма ИМ по сути является отражением кардиогенного шока.
	Отечная	Быстрое появление одышки, слабости, сердцебиения, часто – ощущений перебоев в работе сердца, отечного синдрома (отеки голеней, стоп, асцит). Обычно наблюдается при обширных трансмуральных, повторных инфарктах, ведущих к развитию тотальной сердечной недостаточности
	Аритмическая	Главным клиническим проявлением ИМ является нарушение ритма, а остальные симптомы заболевания нивелируются, в частности, отсутствует болевой синдром. Характерно начало с различных видов аритмий. Характерной особенностью данной формы являются клинические проявления ишемии мозга: головокружения, шум в ушах, потемнение в глазах, обморочные состояния. Эта форма имеет плохой прогноз, особенно, если она проявляется желудочковыми аритмиями – предвестниками фибрилляции или АВ-блокадой, в связи с возможностью развития асистолии.
	Церебральная	На первый план в клинической картине выступают симптомы ишемии мозга. Чаще развивается у пожилых лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий. Наиболее часто проявляется симптомами динамического нарушения мозгового кровообращения: головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обмороки, преходящие нарушение зрения и слабость в конечностях, транзиторная очаговая неврологическая симптоматика. Реже наблюдается органическое нарушение мозгового кровообращения (парезы, нарушение речи, очаговая неврологическая симптоматика). Может отмечаться нарушение психики, галлюцинации, психозы.
	Стертая (малосимптомная)	Клиника неотчетливая, отсутствует интенсивная боль, может наблюдаться непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха, транзиторные нарушения сердечного ритма.
	Комбинированная атипичная	Характеризуется сочетанием клинических проявлений нескольких атипичных форм.

 

 

Таблица 3. Периодика ИМ

Период	Длительность
Развивающийся	От 0 до 6 часов
Острый ИМ	От 6 часов до 7 суток
Заживающий (рубцующийся)	От 7 до 28 суток
Заживший	Начиная с 29 суток

 

Таблица 4. Классификация острых коронарных синдромов

Вариант	ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСП ST).	ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБП ST)
ЭКГ	На ЭКГ проявляется стойким подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса	На ЭКГ имеет вид стойкой или преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, уплощения или ложноположительной динамики по зубцу Т, в ряде случаев отсутствие изменений на ЭКГ (до 5% случаев).
Морфология	Полная тромботическая окклюзия коронарной артерии.	Острое нарушение коронарного кровотока (неполная окклюзия артерии, коронароспазм), которое приводит к некрозу миокарда (неQ-инфаркт миокарда) или сопровождается его острой ишемией, не приводящей к некрозу (нестабильная стенокардия).
Цель лечения	быстрое и полное восстановление просвета коронарной артерии с помощью фибринолитической терапии или первичной ангиопластики.	Восстановление перфузии миокарда с помощью ангиопластики либо консервативной терапии

Таблица 5. Варианты течения ОКС

Клинические варианты течения ОКС

Длительный приступ коронарных болей в покое (> 20 минут);

Впервые возникшая стенокардия (de novo) высокого функционального класса (III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества);

Недавно возникшая дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями стенокардии высоких (минимум III ФК) функциональных классов [изменение стереотипного течения ранее существовавшей стабильной стенокардии в сторону утяжеления приступов];

Постинфарктная стенокардия.

II. Диагностика

Таблица 6. Перечень диагностических методов при ОИМ

	Диагностические мероприятия
1	физикальное обследование
2	электрокардиография
3	определение биохимических маркеров повреждения миокарда
4	эхокардиография
5	сцинтиграфия миокарда
6	визуализация коронарных артерий

Таблица 7. Дифференциальная диагностика болей в груди

Признак	Стенокардия	Острый инфаркт	Кардиалгия
Характер боли	Сжимающая, давящая, жгучая	Раздирающая, жгучая, ломящая	Ноющая, колющая, тупая, усиливающаяся при надавливании
Локализация боли	За грудиной, в области верхушки сердца	За грудиной, разлитая, охватывающая всю переднюю грудную стенку	Отдельная точка, полоса, часто по ходу межреберий, в месте грудинно-реберного сочленения
Жестикуляция больного	Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком	Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком	Место боли указывается пальцем
Провокация боли	Физическая либо эмоциональная нагрузка, переедание	Физическая либо эмоциональная нагрузка, но может развиться в покое на фоне полного благополучия, нередко в ночное время и утренние часы	Длительное неудобное положение туловища или конечностей, иногда на фоне эмоциональных всплесков
Иррадиация боли	В левое плечо, надплечье, под левую лопатку, межлопаточное пространство, в шею, угол нижней челюсти слева	Более широкая иррадиация боли	Отсутствует
Длительность боли	От нескольких секунд до 15-30 минут максимально (чаще 2-3-5 мин.)	Достигает нескольких часов	От нескольких секунд (колющая) до нескольких суток (тупая ноющая)
Эффект от нитро-глицерина	Как правило, сохранен, хотя при выработке устойчивости может потребоваться несколько таблеток	Эффективность препарата резко падает до полного исчезновения	Отсутствует. Часто боли в груди остаются, но появляется головная боль!
ЭКГ- картина	При регистрации на высоте боли возможна ишемия миокарда, в остальных случаях специфических изменений нет	Признаки ишемии (элевация или депрессия сегмента ST), повреждения и некроза миокарда (патологический Q, отрицательный «коронарный» Т)	Специфических изменений нет
Маркеры некроза	Титр не меняется	Увеличение КФК (общей и МВ-фракции), сердечных тропонинов (I и Т), миоглобина	Титр не меняется

Таблица 8. Состояния сердечного и внесердечного происхождения, имеющие черты сходства с ОКС

Сердечные Миокардит Перикардит Кардиомиопатия Поражения клапанов Шарообразное расширение верхушки ЛЖ	Легочные ТЭЛА Инфаркт легкого Пневмония Плеврит Пневмоторакс	Гематологические Серповидно-клеточная анемия
Сосудистые Расслаивающая аневризма аорты Аневризма аорты Коарктация аорты	Желудочно-кишечные Спазм пищевода Эзофагит Пептическая язва Панкреатит Холецистит	Ортопедические Дископатия шейного отдела позвоночника Перелом ребра Повреждение, воспаление мышц Реберный хондрит

Таблица 9. Критерии диагноза ОИМ

Обязательный критерий	Дополнительный критерий
Маркеры некроза (тропонины и пр.)	Клиническая картина
Маркеры некроза (тропонины и пр.)	ЭКГ (смещение ST, Q, «новая» блокада ЛНПГ)
Маркеры некроза (тропонины и пр.)	Визуализация сердца

Комментарий.

В соответствии с рекомендациями российских экспертов диагноз определенного ОИМ предполагает сочетание положительного теста на маркеры некроза миокарда с одним из следующих свидетельств ишемии:

· Клиническая картина ишемии миокарда

· Изменения ЭКГ, указывающие на развитие ишемии миокарда («новая» блокада левой ножки пучка Гиса, смещение ST - T выше или ниже изолинии)

· Появление на ЭКГ патологических зубцов Q

· Появление признаков утраты жизнеспособности миокарда либо нарушения локальной сократимости, выявляемых при использовании методов, позволяющих визуализировать сердце (сцинтиграфия эхокардиография)

Таблица 10. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда

Маркер	Время определения	Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде	Особенности
Общая КФК	Первые часы после острого события	>2 раз выше верхней границы нормы (ВГН)	Повышена в пределах 24 час. после острого события. Недостаточно специфична для миокарда
МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность)	Первые часы после острого события Если не повышена и прошло <6 час. после боли - повтор через 6-12 час. после боли	Выше 99-го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события Уровень должен повыситься и снизиться	Повышена в пределах 24 час. после острого события. Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины. Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины
Сердечный тропонин (I или Т)	При поступлении Если негативен и прошло <6час. после боли - повтор через 6-12 час. после боли	Выше 99-го перцентиля для контрольной группы1 по крайней мере однократно в пределах 24 час. после острого события	Повышены в пределах 6 час. - 10-14 сут. после острого события Высоко чувствителен и специфичен к некрозу миокарда

Примечания:

· для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК. Изолированное определение общей КФК не рекомендуется;

· ВГН - верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории;

¹ - контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю; целесообразно

В последних международных рекомендациях в качестве маркера некроза миокарда рассматриваются лишь сердечные тропонины I и T.

Таблица 11. Последовательность диагностических действий при ОКС

Таблица 12. ЭКГ-изменения при ОИМ

патологический зубец Q (широкий, > 0,03 сек. и глубокий, >25% зубца R соответствующего комплекса QRS) на ЭКГ - признак возникновения некроза сердечной мышцы или участка нефункционирующего миокарда

стойкий подъем сегмента ST (на 1 и > мм над изолинией, регистрирующийся в 2-х и > последовательных отведениях) отражает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии, приведшей к повреждению миокарда

депрессия сегмента ST в двух и более последовательных отведениях может быть отражением, как преходящей ишемии, так и повреждения субэндокардиальных структур миокарда

транзиторная инверсия зубца Т соответствует ишемии сердечной мышцы, сохранение же отрицательного зубца Т в двух и более отведениях в течение 48 часов и более является отражением "мелкоочагового" ИМ

Комментарий. Изменения ЭКГ при ОИМ претерпевают определенную эволюцию, связанную с глубиной и распространенностью повреждения сердечной мышцы. Исключением является случаи формирования острой аневризмы сердца, когда на ЭКГ регистрируется "застывшая кривая".

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000) ЭКГ-признаками определенного ОИМ могут считаться:

• Наличие QR равного либо превышающего 0,03 сек в двух и более последовательных отведениях V1-3.
• Наличие зубца Q равного или превышающего 1 мм в двух более последовательных отведениях I, II, aVL, aVF, V4-6.

Диагностике ОИМ может помочь регистрация дополнительных отведений V3 R- V4 R (правые грудные отведения) при ИМ правого желудочка RR, высокие грудные (на 1-2 межреберье выше) при высоком боковом ИМ, V7-9 (по задней подмышечной и аксиллярной линиям)

III. Прогностические индексы и таблицы

Таблица 13. Смертность больных в зависимости от категории риска, определенной по шкале GRACE

Категории риска	Индекс риска по шкале GRACE	Внутригоспитальная смерть (%)
Низкий	<108	<1
Промежуточный	109-140	1-3
Высокий	>140	>.3
Категории риска	Индекс риска по шкале GRACE	Смерть в ближайшие 6 мес(%)
Низкий	<88	<3
Промежуточный	89-118	3-8
Высокий	>118	>8

Таблица 14. TIMI риск для НС/ИМ: 7 независимых факторов риска

Факторы риска

Возраст ³ 65 лет

³3 факторов риск ИБС (­ холестерин, ИБС в семье, АГ, диабет, курение)

Известная ранее КБС (стенозы >50% при КАГ)

Аспирин в ближайшие 7 дней

³2 эпизодов боли (£24 часа)

Смещение ST

­ сердечных маркеров (КФК-MB или тропонин)

Примечание: каждый из критериев оценивается в 1 балл, наличие у пациента 4 баллов и > переводит его в категорию высокого риска

Комментарий: Российскими экспертами для пациентов с установленным при первичном осмотре диагнозом ОКС также были сформулированы признаки повышенного или низкого риска неблагоприятного исхода,под которым следует понимать развитие фатального либо нефатального инфаркта миокарда.

Таблица 15. Признаки повышенного или низкого риска         

 неблагоприятного исхода

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 час)

Характеристики повышенного риска Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST) Повышение содержания тропонинов (I или T) в крови или других биохимических маркеров некроза миокарда Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков) Ранняя постинфарктная стенокардия (указанный признак достоверно ухудшает прогноз у пациентов с подтвержденным диагнозом ОИМ)

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время

Характеристики низкого риска Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; Без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда; Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ

                                             

Таблица 16. Стратификация долгосрочного риска.

Факторы риска смерти и ИМ
Клинические проявления:	Возраст ЧСС АД Класс Киллип Сахарный диабет (СД) ОИМ или заболевание коронарных артерий в прошлом
ЭКГ – признаки	депрессия сегмента ST
Лабораторные тесты	Тропонины Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)/ клиренс креатинина   НУП С-реактивный белок
Данные визуализации	низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка поражение ствола левой коронарной артерии поражение трех коронарных артерий

IV. Лечение

Таблица 17. Лечение больных ОКС осуществляется согласно стратификации больных на группы.

Поступление		Боль
Предварит. Ds

ОКС