VI. Зміст лекційного матеріалу

Тема: «Анальгетичні засоби. Аналептики».

План:

Класифікація анальгетичних засобів.

Наркотичні анальгетики. Класифікація. Препарати опію та синтетичні препарати. Основні представники: морфіну гідрохлорид, омнопон, промедол, фентаніл. Загальна характеристика, механізм дії, особливості призначення, побічні дії.

Морфін. Вплив на центральну нервову систему, органи дихання і травлення, показання та протипоказання до застосування, побічна дія. Медикаментозна залежність. Гостре отруєння морфіном, принципи лікування. Антагоністи морфіну (налорфін, налоксон).

Новогаленовий препарат опію — омнопон. Особливості дії та застосування.

Синтетичні замінники морфіну — промедол, фентаніл. Особливості дії та застосування. Застосування фентанілу для нейролептанальгезії.

Трамадол, його властивості та застосування.

Правила безпечного зберігання й обліку наркотичних анальгетиків.

Ненаркотичні анальгетики. Відмінність від наркотичних анальгетиків. Механізм болезаспокійливої, протизапальної та жарознижувальної дії. Класифікація: похідні саліцилової кислоти, похідні піразолону, похідні аніліну, похідні органічних кислот.Основні представники: кислота ацетилсаліцилова, анальгін, бутадіон, диклофенак, парацетамол, індометацин. Форми випуску, дія, призначення, особливості застосування окремих препаратів. Побічна дія, запобігання їй.

Комбіновані препарати.

Аналептичні засоби. Загальна характеристика групи, дія на центральну нервову систему, вплив на дихання, кровообіг, серцево-судинну систему. Основні представники: кофеїн-бензоат натрію, кордіамін, бемегрид, камфора, етимізол, сульфокамфокаїн. Форми випуску, особливості дії окремих препаратів, застосування, протипоказання.

Анальгетики (від грец. algos — біль і an — заперечення) — це лікарські препарати, які при резорбтивній дії вибірково пригнічу­ють больову чутливість.

Класифікація анальгетиків

1.   Наркотичні анальгетики (опіоїди):.

1.1.Алкалоїди опію — морфін, кодеїн; омнопон — суміш алка­лоїдів опію.

1.2.Синтетичні замінники морфіну: промедол, фентаніл, суфентаніл, метадон, дипідалор (піритрамід), естоцин, пен-тазоцин, трамадол (трамал), буторфанол (морадол), бупре-норфін.

2.   Ненаркотичні анальгетики:

2.1. Похідні саліцилової кислоти — кислота ацетилсаліцилова, ацелізин (аспірин).

2.2.Похідні піразолону: бутадіон, анальгін.

2.3.Похідні параамінофенолу: парацетамол.

2.4.Іншої хімічної будови — ідометацин (метиндол), диклофенак натрію (вольтарен, ортофен), амізон, кислота мефена-мова, ібупрофен, піроксикам.

Наркотичні анальгетики — це лікарські препарати, які усувають біль різного походження і спричинюють ейфорію, зви­кання та лікарську залежність.

В організмі людини немає больового центру, а є система, яка сприймає, проводить больові імпульси і формує реакцію на біль — ноцицептивна (від лат. посео — ушкоджую), тобто больова.

Антиноцицептивна система порушує сприйняття болю, прове­дення больового імпульсу і формування реакцій. До складу цієї системи входять ендорфіни, які виробляються у гіпофізі, гіпотала­мусі і надходять у кров. їх виділення збільшується при стресі, у період вагітності, під час пологів, під впливом азоту закису, фторотану, етанолу і залежить від стану вищої нервової системи (позитивні емоції).

Наркотичні анальгетики імітують ефекти енкефалінів. Вони порушують надходження больових імпульсів у ЦНС і таким чином усувають біль, запобігають порушенням серцево-судинної систе­ми, що пов'язані з болем. За силою знеболювальної дії їх можна розташувати в такому порядку: фентаніл, суфентаніл, бупренор-фін, метадон, морфін, омнопон, промедол, пентазоцин, кодеїн, трамадол.

Фармакологічні ефекти:

— центральні ефекти: анальгезія; пригнічення дихання (сту­пінь залежності від дози опіоїдів); пригнічення кашльового рефле­ксу (цей ефект використовують при кашлю, який супроводжується болем або кровотечею — при пораненнях, переломі ребер, абсцесі тощо); седативний ефект; снодійний ефект; ейфорія — зникнення неприємних емоцій, відчуття страху, напруги; нудота і блювання як наслідок активації дофамінових рецепторів тригер-зони. З'яв­ляється у 20—40% пацієнтів на першу ін'єкцію опіоїдів; підвищення спінальних рефлексів (колінного тощо); міоз (звуження зіниць) з'являється внаслідок підвищення тонусу ядра окорухового центру;

— периферійні ефекти: обстипаційний ефект, пов'язаний із ви­никненням спастичних скорочень сфінктерів, обмеженням пери­стальтики. Як антидіарейний засіб застосовують лоперамід (імодіум), препарат близький за хімічною будовою до фентанілу; бра­дикардія і артеріальна гіпотензія, пов'язані з підвищенням тонусу ядра блукаючого нерва; підвищення тонусу непосмугованих м'язів сечового міхура і сфінктера сечівника (може з'явитися ниркова коліка і затримка сечі, що небажано в післяопераційний період); гіпотермія (тому пацієнта слід зігрівати і він повинен часто пере­вертатися у ліжку).

Морфіну гідрохлорид — головний алкалоїд опію, який було ви­ділено в 1806 p. B.A. Сертюрнером і названо на честь грецького бо­га сну Морфея (опій — це висушений сік з головок снодійного ма­ку — Papaver somniterum. Він містить понад 20 алкалоїдів). Морфін є основним препаратом групи наркотичних анальгетиків. Для ньо­го характерна сильна анальгезивна дія, виразна ейфорія, а при по­вторних введеннях швидко виникає лікарська залежність (мор­фінізм). Характерним є пригнічення дихального центру. Малі дози

спричинюють сповільнення і підсилення глибини дихальних ру­хів, великі дози сприяють подальшому сповільненню і зменшенню глибини дихання. Токсичні дози призводять до зупинки дихання.

Морфін швидко всмоктується як при внутрішньому застосу­ванні, так і при підшкірному введенні. Дія настає через 10-15 хв після підшкірного і через 20—30 хв після перорального введення. Тривалість дії — 3-5 год. Добре проникає через ГЕБ і плаценту. Біотрансформація відбувається в печінці, виводиться із сечею.

Застосовують морфіну гідрохлорид як знеболювальний засіб при інфаркті міокарда, до та після операції, при травмах, онколо­гічних захворюваннях. Призначають підшкірно, внутрішньо в по­рошках або краплях. Дітям до 2 років не призначають.

Кодеїн застосовують як протикашльовий засіб при сухому ка­шлю, бо він менше пригнічує кашльовий центр.

Омнопон містить суміш алкалоїдів опію, в тому числі 48-50% морфіну і 32-35% інших алкалоїдів. Препарат поступається за анальгетичною дією морфіну і дає спазмолітичний ефект (містить папаверин).

Застосовують у таких випадках, як і морфін, але має перевагу при спастичному болю. Вводять підшкірно.

Промедол. Синтетичний анальгетик. За анальгетичною дією поступається морфіну в 2-4 рази. Тривалість дії 3-4 год. Нудоту і блювання зумовлює рідше, ніж морфін. Менше пригнічує центр дихання. Тонус непосмугованих м'язів сечовивідних шляхів і бро­нхів знижує, а тонус кишок та жовчовивідних шляхів підвищує. Посилює ритмічні скорочення міометрія.

Застосовують як знеболювальний засіб при травмах, до та піс­ля операції. Ефективний при виразковій хворобі шлунка і дванад­цятипалої кишки, стенокардії, інфаркті міокарда, кишковій, пе­чінковій і нирковій коліці та при інших спастичних станах. В акушерстві для знеболювання пологів призначають підшкірно, внутрішньом'язово та внутрішньо.

Фентаніл — синтетичний препарат, що перевершує за анальге-зивною дією морфін у 100-400 разів. Після введення внутрішньо­венно максимальний ефект спостерігають через 1-3 хв і триває він 15-30 хв. Фентаніл спричинює виражене (аж до зупинки дихан­ня), але не тривале пригнічення центру дихання. Підвищує тонус скелетних м'язів. Часто виникає брадикардія.

Застосовують головним чином для нейролептоанальгезії у по­єднанні з нейролептиками (таламонал, або іновар). Препарат мо­жна застосовувати для зняття гострого болю при інфаркті міокар­да, стенокардії, нирковій і печінковій коліці.

Пентазоцину гідрохлорид зумовлює меншу психічну залежність, підвищує AT.

Побічні явища та заходи їх усунення:

—пригнічення дихання (для усунення — аналептики);

—нудота, блювання (протиблювотні — метоклопрамід);

—брадикардія, артеріальна гіпотензія (атропін);

—гіперемія і свербіж шкіри (антигістамінні);

—закрепи (проносне — листя сени);

—толерантність;

—психічна і фізична залежність.

При гострому отруєнні наркотичними анальгетиками виникає пригнічення ЦНС, яке характеризується непритомністю, при­гніченням дихання аж до зупинки, зниженням AT і температури тіла, різким звуженням зіниць. Характерними ознаками є патоло­гічне дихання за типом Чейна—Стокса, збереження сухожилкового рефлексу та різкий міоз.

Ефективні засоби при гострому отруєнні морфіном — антаго­ністи опіоїдної системи: налоксон, налтрексон, частковий антаго­ніст налорфін. Ці препарати нормалізують дихання, AT. Неза­лежно від шляху надходження отрути в організм, багаторазово промивають шлунок 0,05-0,1% розчином калію перманганату, призначають 20-30 г активованого вугілля, сольове проносне. Проводять форсований діурез.

При тривалому застосуванні наркотичних анальгетиків з'явля­ється лікарська залежність опіоїдного типу, для якої характерна толерантність, психічна і фізична залежність, а також абстинент-ний синдром. Толерантність виявляється через 2-3 тиж (іноді ра­ніше) добового приймання терапевтичних доз.

Після припинення вживання опіощних анальгетиків толерант­ність до ейфорії і пригнічення дихання зменшуються через декілька діб. Психічна залежність — ейфорія, що виникає під час приймання наркотичних анальгетиків і є першопричиною безконтрольного вживання наркотиків, особливо легко виникає у підлітків. Фізична залежність пов'язана з абстинентним синдромом (синдром відміни): сльозотеча, гіпертермія, різкі зміни AT, біль у м'язах та суглобах, нудота, діарея, безсоння, галюцинації. Наркоман іде на все, щоб дістати препарат і позбутися цих симптомів. Постійне приймання опіоїдів призводить до психічної та фізичної деградації особистості.

Лікування лікарської залежності від опіоїдів є комплексним. Це методи детоксикації, введення антагоністу опіоїдів — налтрексону, симптоматичні засоби та здійснення заходів для запобігання контактам наркомана зі звичним середовищем.

Особливості роботи з наркотичними анальгетиками (опіоїдами):

— це отруйні препарати списку А, їх виписують на спеціальних бланках, вони підлягають кількісному обліку. Виписування і зберіган­ ня регламентується;

— за зловживання, застосування не за призначенням — кри­ мінальна відповідальність;

— морфін не сумісний в одному шприці з аміназином;

— промедол несумісний з антигістамінними засобами, тубокура рином, тразикором;

— в одному шприці не можна вводити пентазоцин з барбітуратами;

— препарати опію гальмують перистальтику кишок і можуть затримувати всмоктування інших препаратів, які призначають вну­ трішньо.

Таблиця Наркотичні анальгетики

Назва препарату	Форма випуску	Спосіб застосування
Наркотичні (опіоїдні) анальгетики
Морфіну гідрохлорид (Morphini hydrochloridum)	Ампули і шприц-тюбики по 1 мл 1 % розчину	Внутрішньо по 0,01-0,02 г після їди; підшкірно, внутрішньом 'язово по 1 мл 1 % розчину, внутрішньовенно (повільно)
Омнопон (Отпоропит)	Ампули з 1-2% розчином по 1 мл.	Підшкірно по 1 мл 2% розчину
Промедол (Promedolum)	Порошок; таблетки по 0,025 г; ампули та шприц-тюбики по 1 мл 1% і 2% розчину	Внутрішньо 0,025 г до їди; підшкірно по 1 мл 1% або 2% розчину
Фентаніл (Phentanylum)	Ампули по 2 і 5 мл 0,005% розчину	Внутрішньом 'язово та внутрішньовенно по 1-2 мл (0,00005-0,0001 г)
Антагоніст наркотичних анальгетиків
Налоксона гідрохлорид (Naloxoni hydrochloridum)	Ампули по 1 мл (0,4 мг/мл)	Підшкірно, внутріш-ньом'язово, внутріш­ньовенно по 1-2 мл (0,0004-0,008 г)

Ненаркотичні анальгетики (анальгетики-антипіретики) — це лікарські засоби, що усувають біль при запальних процесах і дають жарознижувальний та протизапальний ефекти.

Запалення — це універсальна реакція організму на дію різнома­нітних (ушкоджуючих) факторів (збудники інфекцій, алергійні, фізичні і хімічні чинники).

У процесі запалення беруть участь різні клітинні елементи (лаброцити, клітини ендотелія, тромбоцити, моноцити, макрофаги), які секретують біологічні активні речовини: простагландини, тромбоксан А₂, простациклін — «медіатори запалення». Сприяють виробленню «медіаторів запалення» ферменти циклооксигеназ (ЦОГ).

Ненаркотичні анальгетики блокують ЦОГ і гальмують утво­рення простагландинів, що спричинює протизапальний, жарозни­жувальний і анальгетичний ефекти.

Протизапальний ефект — полягає в тому, що обмежуються ек­судативна і проліферативні фази запалення. Ефект через декілька діб.

Анальгетичний ефект з'являється через декілька годин. Препа­рати впливають переважно на біль при запальних процесах.

Жарознижувальний ефект виявляється при гіперпірексії через декілька годин. При цьому збільшується тепловіддача за рахунок розширення периферійних судин і посилення потовиділення. Знижувати температуру тіла до 38 °С нераціонально, оскільки субфебрильна температура — це захисна реакція організму (підвищу­ється активність фагоцитів і продукція інтерферону тощо).

Саліцилати

Кислота ацетилсаліцилова (аспірин) — перший представник ненаркотичних анальгетиків. Препарат застосовують з 1889 року. Випускається в таблетках, входить до складу комбінованих препа­ратів «Цитрамон», «Седалгін», «Кофіцил», «Алка-зельцер», «Джас-пірин», «Томапірин» тощо.

Призначають як знеболювальний і жарознижувальний засіб (при гарячці, мігрені, невралгіях) та як протизапальний засіб (при ревматизмі, ревматоїдному артриті); препарат виявляє антиагрегаційний ефект і призначають його для профілактики тромботичних ускладнень у хворих на інфаркт міокарда, при порушеннях мозко­вого кровообігу та інших серцево-судинних захворюваннях. Роз­чинна форма — ацелізин.

Вводять внутрішньом'язово та внутрішньовенно як знеболю­вальний засіб після операції, при ревматичному болю, онкологіч­них захворюваннях.

Натрію саліцилат як анальгезивний і жарознижувальний засіб призначають внутрішньо після їди при гострому ревматизмі, рев­матоїдному ендокардиті, а іноді вводять внутрішньовенно.

Похідні піразолону

Анальгін (метамізол-натрій) чинить виражену анальгезивну, протизапальну та жарознижувальну дію. Застосовують при болю різного походження (головний, зубний, біль при травмах, неврал­гії, радикуліті, міозиті, гарячці, ревматизмі). Призначають внут­рішньо після їди дорослим, а також вводять внутрішньом'язово та внутрішньовенно.

Амідопірин (пірамідон). Таблетки амідопірину виключені з Державного реєстру лікарських засобів, а також низки готових лікарських форм. Залишились таблетки амідопірину і бутадіону по 0,25 г. Вживають їх при головному болю, невралгії, мігрені, міо­зитах, ревматоїдних поліартритах.

Бутадіон (фенілбутазон) — виявляє анальгезивний, жарозни­жувальний та протизапальний ефект, за протизапальною дією пе­ревершує засоби, згадані вище.

Призначають препарат при артритах різного походження, гострій подагрі. Застосовують внутрішньо під час або після іди. Тривалість курсу лікування від 2 до 5 тиж. При тромбофлебітах поверхневих вен застосовують бутадіонову мазь. У зв'язку зі значною кількістю побічних ефектів у наш час застосування бутадіону обмежено.

Похідні пара-амінофенолу

Парацетамол (панадол, ефералган, тайленол) — за хімічною бу­довою метаболіт фенацетину і дає такі ж ефекти. Але порівняно з фенацетином менш токсичний. Застосовують так, як і фенацетин. За кордоном парацетамол випускають у різних лікарських формах: таблетках, капсулах, мікстурах, сиропах, шипучих порошках, а та­кож у формі комбінованих препаратів: «Колдрекс», «Солпадеїн», «Панадол-екстра».

До препаратів іншої хімічної будови відносять індометацин (метиндол). Справляє виражену анальгезивну, протизапальну та жаро­знижувальну дію. Застосовують при ревматоїдному артриті, остеоартрозах, подагрі, тромбофлебіті. Призначають внутрішньо, а індометацинову мазь втирають при гострих і хронічних поліартритах, радикулітах.

Побічні явища ненаркотичних анальгетиків:

—подразнення слизових оболонок травного каналу, ульцерогенна дія (особливо кислота ацетилсаліцилова, індометацин, бутадіон);

—набряки, затримка рідини і електролітів. З'являється через 4-5 діб після приймання препарату (особливо бутадіон та індомета­цин);

—синдром Рея (гепатогенна енцефалопатія) проявляється блюванням, втратою свідомості, комою. Може виникнути в дітей і підлітків унаслідок застосування ацетилсаліцилової кислоти при грипі та гострих респіраторних захворюваннях;

—тератогенна дія (ацетилсаліцилову кислоту й індометацин не слід призначати в перші 3 міс вагітності);

—лейкопенія, агранулоцитоз (особливо в похідних піразолону);

—ретинопатія і кератопатія (наслідок відкладання індомета-цину в сітківці ока);

—алергійні реакції;

—гепато- і нефротоксичність у фенацетину та парацетамолу (при тривалому застосуванні, особливо у великих дозах);

—галюцинації (індометацин).

Особливості роботи з ненаркотичними анальгетиками:

— пояснити пацієнту, що безконтрольне вживання препаратів, які є сильнодіючими речовинами, шкідливо для організму;

— для запобігання ушкоджувальній дії препаратів на слизові обо­ лонки навчити пацієнта правильно приймати ліки (з їжею, молоком або повною склянкою води) та розпізнавати ознаки пептичної вираз­ки (неперетравлення їжі в шлунку, блювання «кавовою гущею», дьог- теподібний кал);

— для запобігання агранулоцитозу контролювати аналізи крові, дати пацієнтові настанови повідомляти лікаря в разі появи симптомів агранулоцитозу (відчуття холоду, гарячка, хворе горло, нездужання);

— для запобігання нефротоксичності (гематурія, олігурія, крис- талурія) спостерігати за кількістю виведеної сечі, дати пацієнтові настанови щодо важливості інформувати лікаря в разі появи будь- яких симптомів;

— під час роботи з індометацином нагадати пацієнтові, що в разі появи відчуття сонливості не сідати за кермо автомобіля і не керу­ вати небезпечним обладнанням;

— ненаркотичні анальгетики не сумісні з сульфаніламідними пре­ паратами, антидепресантами, антикогулянтами;

— саліцилати не призначають разом з іншими ненаркотичними анальгетиками (підсилюється ульцерогенна дія) і антикоагулянтами (підвищується ризик кровотеч).

Таблиця. Ненаркотичні анальгетики (анальгетики-антипіретики)

Назва препарату	Форма випуску	Спосіб застосування
Кислота ацетилсаліцилова (Acidum acetylicylicum)	Порошок; таблетки по 0,25 і 0,5 г (для дорослих) і 0,1 г (для дітей)	У подрібненому вигляді — внутрішньо після їди з молоком по 0,25-0,5 г, 3-4 рази на день (при гарячці, головному болю); по 1 г 3—4 рази на день (як протизапальний засіб)
Натрію саліцилат (Natrii salicylas)	Порошок; таблетки по 0,25 і 0,5 г; 10% розчин в ампулах по 5 і 10 мл	Внутрішньо після їди по 0,5 г 2—3 рази на добу або по 1-2 г 2-3 рази (при запальних процесах)
Анальгін (Analginum)	Порошок; таблетки по 0,5 г, 25% і 50% розчини в ампулах по 1 і 2 мл	Внутрішньо після їди по 0,25-0,5 г 2-3 рази на день; при ревматизмі до 1 г 3 рази на день. Внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1- 2 мл 50% або 25% розчину 2—3 рази на добу
Бутадіон (Butadionum)	Таблетки по 0,15 г	Внутрішньо під час або після іди по 0,1-0,15 г 2-3 рази на добу
Парацетамол (Paracetamolum)	Таблетки по 0,2 г	Внутрішньо по 0,2-0,4 г 2-3 рази
Індометацин (Indomethacinum)	Таблетки (драже) і капсули по 0,025 г (25 мг); 10% мазь у  тюбиках по 40 г	Внутрішньо після їди зa схемою: 0,025 г 2 — 3рази на добу; мазь для втирань — при поліартритах, радикулітах, тромбофлебіті

Аналептики — засоби, що стимулюють життєво важливі
центри ЦНС — дихальний та судинно-руховий.

Стимуляція аналелтиками дихального центру проявляється поглибленням і прискоренням дихання; стимуляція судинно-ру­хового центру — звуженням судин, підвищенням AT. До аналептиків належать кофеїн бензоат натрію, камфора, сульфокамфокаїн, кордіамін, етимізол, бемегрид. Застосовують аналептики для стиму­ляції дихання і серцевої діяльності при шоку, колапсі, асфіксії, го­стрих і хронічних розладах кровообігу, отруєннях снодійними та засобами для наркозу, деякі препарати — при гострій серцевій не­достатності. Побічна дія аналептиків — судоми.

Кофеїн — аналептик, що виявляє психостимулювальну дію. Кофеїн міститься у зернах кави, листях чаю, горіхах кола.

Фармакологічна дія кофеїну:

—аналептична — стимулює дихання (збільшує частоту і силу дихальних рухів), серцеву діяльність (посилює і прискорює серцеві скорочення, підвищує AT);

—психостимулювальна — покращує розумову та фізичну пра­цездатність, зменшує потребу в сні;

—підвищує діурез;

—підвищує основний обмін;

—посилює секрецію залоз шлунка.

Кофеїн є малотоксичним засобом, добре переноситься хвори­ми. Побічна дія — безсоння, тахікардія, нудота, блювання, біль у серці.

Камфора — аналептик, який отримують з камфорного лавру або синтетично з піхтової олії.

Загальна дія камфори:

—прямо і рефлекторно стимулює судинно-руховий та дихаль­ний центри мозку;

—покращує скоротливу активність серця, коронарний кровотік та мікроциркуляцію;

—справляє відхаркувальну дію.

Місцева дія камфори:

— подразлива, відволікальна, протимікробна.
Застосовують олійні розчини під шкіру для стимуляції дихання

та серця (див. застосування аналептиків), а також олійні або спир­тові розчини зовнішньо для розтирань при артритах, ревматизмі, для профілактики пролежнів.

Стимулятори дихання — препарати, які збуджують ди­хальний центр довгастого мозку, збільшують частоту та глибину дихання. Застосовують при станах, що супроводжуються при­гніченням дихання.

Класифікація стимуляторів дихання

1. Стимулятори дихання центральної дії (аналептики): кофеїн-бензоат натрію, етимізол, камфора, сульфокамфокаїн, бемегрид.