Закрепление знаний по теоретическим основам изучаемой темы 5 минут

Перерыв 10 минут

2-ой час. – Курация больных.

Работа в перевязочной – разбор больной с внематочной беременностью: анамнез,обследование: осмотр, пальпация, вагинальный осмотр, проведение пункции брюшной полости через задний свод влагалища – при необходимости. Оценка лабораторных данных – докладывает студент, обсуждение и проведение дифференциальной диагностики всей группой – 45 минут.

Перерыв – 15 минут.

3-ий час. – Операция.

Вся группа присутствует на операции. При возможности один студент ассистирует. Параллельно проводится знакомство с техникой и объёмом оперативного вмешательства. Студенты знакомятся с понятием аутогемотрансфузии и техникой её проведения.

Если нет соответствующей больной, то разбор ведётся по истории болезни нескольких больных, определяется различие клинического течения трубного аборта и разрыва трубы.

Перерыв – 15 минут.

4-ый час. – Опрос для уточнения конечного уровня знаний студентов – 25 минут.

Тестовый контроль, решение ситуационных задач – 20 минут.

Заключение преподавателя и задание на самоподготовку к следующему занятию – 5 минут.

Самостоятельная работа студентов.

1) Чтение соответствующих глав учебников, основной и дополни-

тельной литературы.

2) Восстановление базисных знаний.

3) В учебной комнате – ознакомление с соответствующими таблицами, просмотр макропрепаратов.

4) Ответы на контрольные вопросы.

5) Решение ситуационных задач.

6) Ведение больной с внематочной беременностью, оформление студенческой истории болезни с использованием рекомендуемой литературы.

ЛИТЕРАТУРА.

Обязательная:

1.Гинекология: учебник. Под. Ред. Савельевой Г.М, М., 2011.- 400 с.

Дополнительная:

2.Гинекология «Национальное руководство» / под ред. Н.М.Кулакова.- Медиа ГОЭОТАР, 2007

«Миома матки».

План:

1) Актуальность.

2) Современные аспекты этиологии и патогенеза миом матки.

3) Классификация.

4) Клинические проявления миомы матки в зависимости от особенностей роста и расположения узлов опухоли.

5) Клинические особенности миомы матки в постменопаузальном периоде.

6) Современные подходы к лечению миомы матки.

7) Возможности восстановления репродуктивной функции у больных миомой матки.

8) Современные аспекты профилактики миомы матки.

Лекция

Миома матки - доброкачественная, весьма разнообразная, как правило, множественная опухоль, растущая из незрелых миоцитов стенки матки. До настоящего времени не решен вопрос - относится ли миома матки к истинной доброкачественной опухоли или это так называемое опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», который образуется в участках поврежденного миометрия. Развивается миома матки из мышечной ткани и в своей структуре содержит миоциты, соединительнотканые компоненты, кровеносные сосуды, перициты, плазматические и тучные клетки. В зависимости от соотношения мышц и соединительной ткани в структуре опухоли она раньше имела самые разные названия: миома, фиброма, фибромиома. Но так как узлы миомы чаще развиваются именно из мышечной клетки, большинство врачей сегодня считают правильным термин «миома», или «лейомиома».

АКТУАЛЬНОСТЬ

Миому матки выявляют в среднем у 80% женщин (по данным аутопсийных исследований). Клинически миома матки проявляется у 30–35% женщин в возрасте после 35 лет; в два раза чаще встречается у представителей чёрной расы.

ЭТИОЛОГИЯ МИОМЫ МАТКИ

Существуют две теории происхождения клетки предшественника миомы матки. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространённость миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки предшественника более правдоподобной.

ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным.

Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространённых хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Продуктом экспрессии генов HMGIY и HMGIC признают белки, отнесённые к различным семействам группы высокоподвижных белков. Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков чаще всего характеризует злокачественный процесс. В то же время дисрегуляцию этих белков вследствие хромосомных перестроек наиболее часто выявляют в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях. Характер экспрессии HMGIC и HMGIY белков указывает на их участие в быстром росте эмбриональных тканей и тканей в культуре.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счёт дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идёт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ:

По локализации выделяются следующие виды миомы:

· интрамуральная;

· субсерозная;

· субмукозная;

· педункулярная;

· интралигаментарная;

· паразитирующая.

Топографическая классификация:

· субмукозных узлов
♦0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки;
♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки;
♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки;

· субсерозных узлов
♦0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;
♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости;
♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости.

Гистологическая классификация:

· простая;

· клеточная;

· митотически активная;

· причудливая;

· атипическая;

· липолейомиома;

· эпителиоидная;

· геморрагическая;

· сосудистая;

· миксоидная;

· миома с гематопоэтическими элементами.

Клиническая классификация:

· клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;

· малые множественные миомы матки;

· миома матки средних размеров;

· множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

· миома матки больших размеров;

· субмукозная миома матки;

· миома матки на ножке;

· сложная миома матки.

Классификация по расположению и по отношению к оси матки:

· Шеечная миома матки(2,6%) - растет во влагалище, вызывая инфекционные осложнения;

· Перешеечная (7,2%) - часто вызывает боли и нарушения мочеиспускания;

· Корпоральная (в теле матки) (90,2%) - наиболее частая локализация миоматозных узлов.

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 1997 г.:

· обычная лейомиома- зрелая доброкачественная опухоль. Источником развития такой миомы матки могут быть гладкие мышцы матки и стенки сосудов;

· клеточная лейомиома;

· "причудливая" лейомиома;

· эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома)- встречается редко.

· внутрисосудистый лейомиоматоз, или "метастазирующая" лейомиома - опухоль, которая имеет все черты доброкачественной, но способна давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели. При такой миоме матки возможен рост в просвет сосудов;

· растущая (пролиферирующая) лейомиома матки;

· малигнизирующаяся лейомиома(миома матки с явлениями предсаркомы).

КЛИНИКА МИОМЫ МАТКИ

Клиническая картина субсерозных миоматозных узлов в значительной степени зависит от их топографического расположения и размера. Существует классификация субсерозных узлов, основанная на соотношении интерстициального и субсерозного компонентов.

Субсерозная миома малых размеров долгое время клинически не проявляется, но по мере увеличения узлов возникают признаки, свидетельствующие о нарушении питания опухоли, есть вероятность перекрута ножки миоматозного узла. Появляются симптомы дискомфорта внизу живота, тянущие и острые боли, возможно, иррадиирование боли в поясничную область, промежность, ногу. При обширной зоне некроза или когда произошел перекрут ножки миоматозного узла, боли становятся интенсивными, наблюдаются признаки раздражения брюшины.

Субмукозная миома характеризуется длительными и/или обильными менструациями, анемизирующими больную. Вместе с маточными кровотечениями наблюдаются схваткообразные и тянущие боли внизу живота. Рождающаяся узловая миома может сопровождаться интенсивными болями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы меньше подвергаются деструктивным процессам от нарушения питания опухоли, долго клинически не проявляются, и могут достигать до 10-25 см в диаметре и более. Беспокоит больных дискомфорт и чувство тяжести внизу живота, увеличенный живот. Болевой синдром появляется при растяжении маточной висцеральной брюшины, давлением на нервные сплетения в малом тазу миоматозных узлов. Острые боли появляются при нарушенном кровообращении в миоматозных узлах. Возможны нарушения в функционировании соседних органов, в зависимости от расположения субсерозных узлов:

· Разросшийся спереди миоматозный узел приводит к развитию явлений дизурического характера: учащающееся мочеиспускание, императивные позывы, острая задержка мочи, мочевой пузырь неполностью опорожняется;

· Миоматозный узел, имеющий перешеечное расположение на задней стенке матки осуществляет давление на прямую кишку и нарушается дефекация;

· Расположенные в нижней и средней трети боковой стенки матки субсерозные узлы, достигая больших размеров, приводят к изменению топографии мочеточника, в связи с чем возможно нарушение пассажа мочи с пораженной стороны, возникает гидроуретер и формируется гидронефроз.

Интерстициальные миоматозные узлы увеличивают матку и могут оказывать влияние на сократительную способность матки. Предъявляются пациентками жалобы на длительные обильные менструации, но прямой зависимости между проявлениями маточных кровотечений и размером матки нет. У больных миомой матки анемия может быть вследствие острых маточных кровотечений и хронических кровопотерь. Анемия без нарушенного менструального цикла может обуславливаться депонированием крови в матке увеличенной миоматозными узлами.

Миома матки способна к росту, регрессии и даже полному исчезновению в постменопаузе. Однако у 10-15% больных в первые 10 лет постменопаузального периода лейомиома матки может увеличиваться, сочетаясь с гиперпластическими процессами эндометрия, пролиферативными заболеваниями яичников.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика миомы матки в современных условиях не сложна. Характерен возраст больных, в анамнезе выясняется наследственная предрасположенность, нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки и др.

Обследование:

1. Анамнез - необходимо отметить наличие и количество абортов и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств (лечебно-диагностических выскабливаний, введение и удаление внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.).

2. Бимануальное влагалищное исследование - позволяет заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная, с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться, что, однако, не исключает наличия миоматозных узлов.

3. Ультразвуковое исследование - трансабдоминальное и трансвагинальное.

4. Гистероскопия, гистеросальпингография.

5. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим взятием материала на цитологическое и гистологическое исследование.

6. КТ, МРТ.

7. Лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации, узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза.

8. В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы, можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.

9. Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов надпочечников и щитовидной железы.

10. Определением особенностей менструального цикла по тестам функциональной диагностики.

11. Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки.

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ

Консервативное лечение миомы матки:

Цель консервативного лечения миомы матки - остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров и предотвращение осложнений. Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых:

· - размеры миомы менее 12 недель беременности;

· - миома с интерстициально-субсерозным и интерстициальным расположением узлов;

· - отсутствует выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями и если нет болевого синдрома;

· - если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания).

Основа консервативного лечения - применение гормональных препаратов.

При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов:

1) Производные андрогенов: Даназол, Гестринон. Действие данной группы основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. В результате размеры опухоли уменьшаются. Применяют до 8 месяцев в непрерывном режиме.

2) Гестагены: Дюфастон, Утрожестан, Норколут- нормализуют рост эндометрия при наличии гиперпластических процессов (разрастания эндометрия), которые часто развиваются на фоне миомы. В отношении самой миомы эффективность недостаточно высокая. В идеальном варианте гестагены назначают при небольших размерах миомы и сопутствующей гиперплазии эндометрия. Назначают курсами до 8 месяцев.

Заслуживает внимание появление на российском рынке за последние 10 лет гормонсодержащей внутриматочной системы “Мирена”, в состав которой входит гестаген – левоноргестрел. За счет ежедневного выброса гормона в полость матки, «Мирена» блокирует рост опухоли. Спираль устанавливают на 5 лет. Плюс спирали еще и в том, что помимо лечебного эффекта, «Мирена», как средство контрацепции, предохраняет от нежелательной беременности.

3) Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Жанин, Регулон, Ярина и др. Приостанавливают рост опухоли, если размеры узлов не более 2 см. Назначают минимум на 6 месяцев.

4) Аналоги гонадропин-рилизинг-гормона (аГнРГ): Бусерелин, Золадекс и др. При непрерывном применении эти препараты вызывают гипоэстрогению. Назначают на 3-6 месяцев.

Хирургическое лечение миомы матки:

К сожалению, консервативное лечение миомы не всегда бывает эффективным. Показания к оперативному лечению миомы матки следующие:

·размеры миомы более, чем 12 недель беременности;

·субмукозное расположение узлов, интерстициальная миома с центрипетальным ростом;

·быстрый рост опухоли;

·сочетание миомы с опухолями яичников;

·мено- и метроррагии, который приводят к анемии;

·при невынашивании беременности и бесплодии;

В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного объёма оперативного вмешательства.

Варианты хирургического лечения миомы матки:

• Консервативная миомэктомия: миоматозные узлы вылущивают, оставляя только здоровую ткань. Оперативный доступ – лапароскопический или лапаротомический. Последнее более предпочтительно. Проводится женщинам репродуктивного возраста, которые заинтересованы в беременности.

• Гистерорезектоскопия: во время гистероскопии с внутренней поверхности матки удаляют миоматозные узлы. Проводится женщинам с субмукозным расположением узлов.

• Гистерэктомия: удаление матки, как органа. В данном случае действует принцип “Нет органа – нет проблем”. Оперативный доступ – лапаротомический, лапароскопический либо влагалищный. Последнее применяется при небольших размерах миомы. Чаще применяется лапаротомический доступ. При этом выполняют либо надвлагалищную ампутацию матки, либо экстирпацию матки. После экстирпации довольно часто развивается недержание мочи, поэтому хирурги предпочитают надвлагалищную ампутацию матки при условии, что у пациентки здоровая шейка матки и нет больших узлов между маткой и шейкой.

Не менее актуален вопрос, который должен решаться до операции или во время - оставлять яичники или нет. Хирургическая тактика определяется в индивидуальном порядке с учетом возраста больной и наличием или отсутствием образований на яичниках.

Гистерэктомияподходит всем женщинам с миомой матки, у которых размеры опухоли более чем 13 недель беременности, при неэффективности консервативных методов, при быстром росте опухоли, при наличии опухолей яичников, при острых кровопотерях.

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА): малоинвазивная операция, внедрившаяся в практику хирургов за последние десятилетия. В маточные сосуды вводится эмбол, который перекрывает просвет артерий. Без кровоснабжения происходит некроз (омертвение) миоматозных узлов. Метод показан женщинам молодого возраста, заинтересованным в беременности.

Комбинированный метод является “золотым стандартом” лечения миомы матки. Довольно часто после операции назначают КОК и аГнРГ коротким курсом, чтобы избежать рецидивов. Это не относится к гистерэктомии, где проблема решается кардинально удалением органа.

С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведение эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с миомой матки появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.

ЭМА выполняется в условиях рентгеноперационной под контролем ангиографии, по стандартной методике. Чаще для ЭМА используется доступ через правую общую бедренную артерию. После пункции и катетеризации бедренной артерии катетер проводят до уровня бифуркации аорты, далее в контрлатеральную общую подвздошную артерию, внутреннюю подвздошную артерию и устье маточной артерии.

После эмболизации контрлатеральной маточной артерии в аорте формируют петлю и катетер низводят до ипсилатеральной маточной артерии после чего также проводят ее эмболизацию. В качестве эмболизирующего вещества для ЭМА применяется синтетический материал поливинилалкоголь PVA (COOK) и TruFill ä (Cordis,J&J), сферический препарат Contour, или Bead Block. Размер частиц варьирует от 300-500, 500-700 мкн.

Лечебный эффект эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки обусловлен прекращением артериального кровотока в сосудах перифиброидного сплетения в момент введении эмболов и, как следствие, - возникновению асептического некроза миоматозных узлов. Радиальные и дугообразные ветви, формирующие перифиброидное сплетение и питающие миому, имеют терминальный тип ветвления и при попадании в них с током крови эмболов накапливают их. Это вызывает артериальный стаз, а в последующем и тромбоз артерий, питающих миому. По мере закупорки ветвей, питающих миоматозный узел, и соответствующего возрастания в них сосудистого сопротивления, возможно попадание незначительного количества частиц поливинилалкоголя в сосудистую сеть миометрия. Однако, учитывая большое количество внутренних анастомозов «чудесной» сети матки, полного прекращения кровообращения в миометрии не возникает. Нарастание перефирического сопротивление в бассейне маточной артерии максимально снижает кровоток, что приводит в конечном итоге к ангиографической картине конечной точки эмболизации, и формированию тромбоза восходящего ствола маточной артерии.

• Фокальная ультразвуковая аблация под контролем МРТ (ФУЗ-абляция) - это новый неинвазивный метод, позволяющий разрушать патологические образования посредством локального термического воздействия. Ультразвуковые волны фокусируются в одной точке, вызывая нагрев тканей. Ткани, окружающие зону воздействия остаются интактны.

Ультразвуковые волны проникают от источника до зоны воздействия, вызывая ее нагрев до температуры 55-90 °С в течении нескольких секунд. В месте воздействия белки тканей денатурируют, развивается коагуляционный некроз.