Выделить ведущие синдромы.

Сформулировать предварительный диагноз

.4. Составить план дифференциального диагноза.

5. Тактика ведения пациента.

 

Задача № 18

Больной П., 61 год, пенсионер. Поступил в стационар с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кровохарканье, малопродуктивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуру. Похудел за последние 6 месяцев на 10 кг.Страдает хроническим бронхитом более 30 лет. Курит по 1,5 пачки в день с 15 лет. До пенсии работал кочегаром.Объективно: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка бочкообразной формы, левая половина отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторно над легкими коробочный звук, в средней трети паравертебрального пространства слева – укорочение легочного звука. Аускультативно - в нижних отделах легких и в зоне притупления дыхание ослаблено. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.В ОАК: Er – 3,5*10¹²/л, Hb – 100 г/л, L – 5,6*10⁹/л, Э – 2%, П – 2%, С – 57%, Л – 27%, М – 2%, СОЭ – 35 мм/ч.

Основные вопросы.

Выделить ведущие синдромы.

Сформулировать предварительный диагноз.

Методы диагностики для верификации диагноза.

Составить план дифференциального диагноза.

Тактика ведения пациента.

Задача № 17

Больная С., 33 лет, доставлена в приемный покой ГНОКБ машиной скорой помощи с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, приступообразный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа. Из анамнеза выяснено, что наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности (срок 10-11 недель). 2 недели назад оперирована в амбулаторных условиях по поводу фурункула в подмышечной области справа. Через неделю после оперативного вмешательства появилась слабость, недомогание, ознобы в вечернее время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При осмотре: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Одышка в покое, ЧДД 24 в мин. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в подлопаточной области справа. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, крепитация. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. В ОАК: Er – 3,1*10¹²/л, Hb – 88 г/л, L – 18,6*10⁹/л, П – 11%, С – 79%, Л – 8%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/ч.

Основные вопросы.

Выделить ведущие синдромы.

Сформулировать предварительный диагноз.

Методы диагностики для верификации диагноза

Составить план дифференциального диагноза.

Тактика ведения пациента.

 

Задача № 16

Больной, 52 г, работает экспедитором. Доставлен родственниками в приемный покой больницы с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, позывы на рвоту, головокружение.
Впервые 2 часа назад после поднятия тяжести появились интенсивные боли в эпигастрии, тошнота, головокружение, однократно рвота. Принял но-шпу без эффекта. В течение последних 5 лет периодически беспокоили боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, принимал но-шпу, соду. Два года назад обращался в частную клинику при ФГС – эрозивный гастрит. Курит 20 лет, более 20 сигарет в день. Часто употребляет алкогольные напитки.Объективно: Температура 36,8. сознание ясное. Кожа, слизистые обычной окраски, влажности. Питание повышено. ИМТ 29 кг /м2. границы сердца в норме. Тоны глухие. Брадикардия 52 в мин. АД 108/68 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, белый налет у корня. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.

Основные вопросы.

1. Определить ведущий клинический синдром и его особенности?

2. Какие неотложные состояния и заболевания наиболее вероятны?

3. Определить последовательность и первоочередность объема экстренных обследований?

4. Обосновать особенности медикаментозной неотложной терапии купирования болевого синдрома?

Задача № 15

Больная, 25 лет, учительница. Обратилась в приемное отделение областной клинической больницы с жалобами на головную боль, легкое головокружение, ощущение работы сердца, тревогу.Из анамнеза выяснено, что с 21 года периодически при эмоциональных нагрузках повышается артериальное давление до 140-150 и 90 мм. рт.ст., что сопровождается головной болью, незначительным головокружением. Прием корвалола, нифедипина быстро улучшал состояние. Последний год повышения АД участились до цифр 160 и 90-95, лечилась ситуационно, не обследовалась. Комфортный уровень АД 130/80. Ухудшилось самочувствие несколько часов назад, лекарства не принимала, т.к. не исключает возможность желанной беременности (самостоятельно провела тест на беременность – положительный). Предполагает срок беременности около 2 месяцев. Повышенное питание с детства. По материнской линии в 2-х поколениях – артериальная гипертензия. Менструальный цикл с 13 лет, 28 дней. Замужем 3 года, беременностей и родов не было. Последние месячные 7 недель назад. При осмотре эмоционально лабильна, питание повышено, индекс массы тела 28 кг/м2. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, отеков нет. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, звучные. Пульс 80 в мин. АД 160/95 мм. рт. ст. Над легкими дыхание везикулярное, живот без особенностей.

Основные вопросы.

1. Предварительный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3.Показания к экстренной нормализации АД и выбор гипотензивного препарата?
4.Необходимый объем обследований и показания к госпитализации в профильное отделение?
5. Тактика дальнейшего ведения подтвержденной беременности с учетом наличия АГ?

Задача № 14

Пациентка А., 41 год. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость; боли в области правого подреберья, давящего характера, умеренной интенсивности, возникают через 30 минут после приема пищи; кожный зуд, усиливающийся в ночное время; периодически – носовые кровотечения; экспираторная одышка при подъеме на 2 этаж; жажда, отеки голеней, стоп; увеличение живота в объеме.В анамнезе: употребление алкоголя в течение 8 лет; в юности (15-18 лет) – эпизоды внутривенного введения наркотиков. Два года назад появился кожный зуд, прогрессирующая слабость, болевой синдром в области правого подреберья. Ухудшение – в течение месяца: отеки голеней, стоп, увеличение живота в объеме, одышка при небольшой физической нагрузке. Пациентка контактна, отвечает на заданные вопросы. При осмотре: отмечено наличие татуировок (выполнены 25 лет назад). Конституция нормостеническая, питание понижено. Желтушность кожных покровов, склер; телеангиэктазии, пальмарная эритема, пятна Тужилина. Видимые слизистые суховаты, язык обложен желтым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, 80 ударов в минуту. АД 110 / 70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, размеры печени по Курлову: 16 / +4 х 13 х 11 см; пальпируется плотный, острый, умеренно болезненный край печени. Селезенка перкуторно 14 х 8 см, пальпируется нижний полюс. Отеки голеней, стоп.При обследовании:ОАК: Le – 4,9x10⁹/л, лейкоцитарная формула: Э-2, П-1, С-67, Л-19 М-10; Er – 4,6x10¹²/л; Hb – 121г/л; Tr – 113x10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч.ОАМ: количество 100 мл; цвет желтый; реакция кислая; удельный вес 1014; белок – 0; сахар – 0; лейкоциты единичные; эритроциты – 0; цилиндры – 0; эпителий – единичный.Биохимические показатели крови:АЛТ – 55 U/L; АСТ – 64 U/L; щелочная фосфатаза – 454 U/L; ГГТП – 148 U/L; общий белок - 69 г/л; альбумин 34,1 г/л; билирубин общий – 51,2 мкмоль/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; глюкоза 7,9 ммоль/л; железо 14 ммоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 88 мкмоль/л УЗИ органов брюшной полости:Печень: размеры правая доля – 15,9 см; левая – 10,5 см; эхоструктура изменена, неравномерна, эхоплотность паренхимы диффузно повышена. Нарушение микроциркуляции в краевых зонах печени. Желчный пузырь: обычной формы, нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое негомогенноеПоджелудочная железа: размеры нормальные, контур нечеткий, неровный; эхогенность диффузно повышена, неоднородна. Селезенка 14 см. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.ФЭГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. По ходу пищевода имеются бугристые вены, пролабирующие в просвет пищевода на 3-5мм. Желудок: стенки подвижны, складки не утолщены, слизистая оболочка розового цвета, содержимое – прозрачная слизь. Луковица 12-перстной кишки не изменена.

Основные вопросы.