Из инструкции по применению метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) в полость матки для лечения женского бесплодия

Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в Научном центре, акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук,,в котором в 1986 году впервые в России родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки.

По расчетам специалистов, в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. В этом случае единственным методом восстановления материнства этих женщин является метод экстракорпорального оплодотворе­ния и переноса эмбриона в полость матки

Показания

1. Женское бесплодие:

- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или неустраняемая хирургическими методами их непроходимость);

- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешности медикаментозной терапии);

- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);

- бесплодие неясной этиологии,

- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);

- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула) яичников, в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

2.Мужское бесплодие;

- олигоастенозооспермия 1 -2 степени

3.Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

Противопоказания

Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов), а также:

- врожденные аномалии повторные рождения детей с однотипными по роками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно наследуемые заболевания у одного из родителей с высокой степенью пенетрантности,

- наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшена и др.);

- гиперпластические состояния матки и яичников;

- пороки развития матки;

- синехии полости матки;

- неподдающиеся лечению нарушения проходимости шеечного канала.

Программа ЭКО и ПЭ включает:

- лекарственную стимуляцию суперовуляции для достижения множественного роста фолликулов,

- гормональный и ультразвуковой мониторинг роста и развития фолликулов;

- трансвагинальная пункция и получение преовуляторных ооцитов под ультразвуковым контролем с помощью специальных игл;

- оплодотворение ооцитов in vitro и последующее их культивирование до стадий раннего эмбриогенеза;

- перенос не более 3-4 эмбрионов в полость матки

Возможные осложнения ЭКО

1.Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

2.Внематочная беременность.

3 Ранение крупных сосудов при трансвагинальной пункции фолликулов.

Приказ МЗ РФ № 303 от 28.12.93 г. «О применении медицинской стерилизации граждан»

Медицинскую стерилизацию, как метод контрацепции, разрешается производить только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей. Медицинская стерилизация осуществляется также и по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлиничееких или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин - уролога), врача той специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинская стерилизация граждан, страдавших психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения,

Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин

Медицинская стерилизация осуществляется с согласия женщин при следующих медицинских показаниях:

1. Диффузный токсический зоб, тяжелые формы и средней тяжести.

2 Врожденный или приобретенный гипотиреоз, некомпенсированный

3.Сахарный диабет, тяжелая форма.

4. Гиперпаратиреоз.

5. Гипопаратиреоз.

6.Хроническая недостаточность надпочечников, некупируемая кортикостероидами.

7.Синдром Иценко-Кушинга.

8.Гипопластическая или апластическая анемия.

9.Серповидноклеточная анемия.

10. Талассемия.

11. Лейкоз.

12.Лимфогранулематоз III-IV стадии, в.т. ч. при длительной ремиссии.

13.Все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II-III стадии или легочной гипертензией.

14.Цианотическая форма врожденных пороков сердца.

15. Врожденная или приобретенная аневризма аорты, легочной артерии

16 Тетрада, триада или пентада Фалло.

17.Болезнь Эбштейна.

18.Общий артериальный ствол

19.Синдром Лютембаше 20.Синдром Эйзенменгера.

21.Болезнь Аэрза.

22.Хроническая ишемическая болезнь сердца.

23.Перикардит.

24.Мерцательная аритмия.

25.Пароксизмальная тахикардия с частыми приступами.

26.Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с частыми приступами аритмии.

27.Полная поперечная блокада с частыми приступами Морганьи-Эдамса-Стокса и частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту.

28.После митральной комиссуротомии при неадекватном расширении митрального отверстия или рецидиве митрального стеноза - рестенозе.

29.После протезирования клапанов сердца.

30.После хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом.

31.После имплантации искусственного водителя ритма.

32.Аневризмы артерий любой локализации, в.т.ч. после хирургического лечения.

33.Тромбоэмболическая болезнь.

34.Гипертоническая болезнь II-III стадии, злокачественная гипертония.

33.Хроническая пневмония III стадии.

36.Бронхоэктатическая болезнь, протекающая с легочно-сердечной не достаточностью или дыхательной недостаточностью II-III степени.

37.Состояние после пневмоэктомии или лобэктомии, сопровождающееся легочно-сердечной недостаточностью.

38.Стеноз трахеи или бронхов.

39.Стеноз пищевода.

40.Хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности.

41.Цирроз печени с признаками портальной гипертензии или печеночной недостаточности.

42.Хронический гломерулонефрит гипертонической и смешанной формы

43.Любая форма гломерулонефрита с хронической почечной недостаточностью.

44.Хронический пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертонией или хронической почечной недостаточностью

45.Гидронефроз, сопровождающийся азотемией или пиелонефритом.

46.Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэктомии) при наличии азотемии или артериальной гипертонии, а также при туберкулезе, пиелонефрите или гидронефрозе единственной почки

47 Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью.

48.Болезни нервной системы и органов чувств: стойкие остаточные явления перенесенных воспалительных и токсических заболеваний ЦНС с тяжелыми нарушениями функций конечностей; тяжелые формы дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний, прогрессирующие мышечные дистрофии и другие виды миопатий; эпилепсия; отслойка сетчатки; глаукома с повышенным внутриглазным давлением; близорукость высокой степени;

абиотрофия сетчатки; ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппель-Ландау); гемианопсии; неврит зрительного нерва; синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха.

49.Психические расстройства (вне обострения): преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний шизофрения, параноидные состояния, другие неорганические психозы, невротические расстройства; расстройства личности; хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

50.Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани- диффузная болезнь соединительной ткани, ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии, анкилозирующий спондилит, остеохондропатии.

51.Наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшека и др.).

52.Состояние после оперативного вмешательства, связанного с удалением жизненно важного органа (легкого или его доли, почки и др.).

53. Наличие злокачественных новообразований всех локализаций.

54 Повторное кесарево сечение при наличии детей.

55. Рубец на матке после консервативной миомэктомии.

При наличии у женщин других показаний, не предусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке.

Проведение медицинской стерилизации женщин и мужчин может осуществляться только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Из приказа МЗ РФ № 584 от 24.10.89 г. «О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ»

Всемирной организацией здравоохранения "материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжи­тельности и локализации, смерть женщины, наступившая в период бере­менности или в течение 42 дней после ее окончания от какой либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, к нее от несчастного случая или случайно возникшей причины".

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, то есть смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2 Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т. е смерть в результате существовавшей прежде болезни, возникшей в период беременности.

Расчет показателя материнской смертности:

 

Каждый случай смерти должен быть обсужден на клинико-анатомической конференции врачей акушеров-гинекологов, при необходимости с участием врачей других специальностей. Анализ осуществляется на основании изучения первичной медицинской документации: медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у-87), индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № III/у), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), история родов (форма № 069/у), медицинской карты прерывания беременности (форма № 003-1/у), протокола (карты) патолого-анатомического исследования (форма № 013/у) и др.

Предварительно целесообразно провести экспертную оценку медицинской документации умершей квалифицированным специалистом (сотрудниками кафедр медицинских институтов, ГИДУВ ов, НИИ и др.)

При анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц следует обратить особое внимание на

1. Качество наблюдения в женской консультации:

- срок беременности, при котором женщина взята на учет;

- регулярность наблюдения;

- своевременность и объем обследования;

- своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии;

- наличие и выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом фактора риска перинатальной патологии;

- своевременность консультативного осмотра и госпитализации

2.Качество оказания медицинской помощи в стационаре:

- тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родовспоможения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии;

- своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера;

- квалификация врача и акушерки, проводивших роды;

- своевременность и полнота объема экстренной хирургической помощи;

- необходимость консультативного осмотра и его своевременность;

- наличие индивидуального конкретного плана ведения родов.

3.Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице и родильнице на всех этапах.

При анализе первичной медицинской документации беременных, рожениц и родильниц, умерших от кровотечения, обратить особое внимание на:

- наличие факторов, предрасполагающих к кровотечению;

- применение экспресс-метода диагностики нарушений свертывающей и антисвертывающей системы крови (метод Ли-Уайта, Рутберга);

- проведение профилактики кровотечений в родах;

- методы остановки кровотечения и их своевременность;

- своевременность гемотрансфузии с учетом совместимости;

- восполнение кровопотери (кровь, ее компоненты и кровезаменители, сроки заготовки и хранения);

- своевременность оказания помощи (наличие бригад в составе акушера гинеколога, хирурга, анестезиолога, операционной сестры, акушерки и др.);

- своевременность и полнота объема произведенного оперативного лечения.

При проведении анализа смерти беременных, рожениц и родильниц от экстрагенитальных заболеваний необходимо выяснить:

- своевременность диагностики экстрагенитального заболевания в амбулаторных условиях, обеспечение диспансерного наблюдения, проведение консультативных осмотров;

- наличие сочетанного гестоза беременности и своевременность его диагностики;

- своевременность решения вопроса прерывания беременности при наличии медицинских показаний;

- своевременность и качество соответствующей коррегирующей терапии, профиль лечебно-профилактического учреждения;

- наличие показаний и своевременность досрочного родоразрешения;

- тактика ведения родов с учетом экстрагенитальной патологии;

- участие терапевта или другого специалиста в ведении родов и послеродового периода.

При анализе первичной медицинской документации женщин, умерших от септических заболеваний, обратить особое внимание на:

- наличие предрасполагающих факторов (очаг инфекции, длительный безводный промежуток, затяжные роды, многократные влагалищные исследования, кровотечение при беременности и родах, ручное вхождение в матку, оперативные роды, в т. ч. операция кесарева сечения без учета противо­показаний, гестоз, анемия, экстрагенитадьные заболевания, эндокринопатия, факт вмешательства с целью прерывания беременности);

- наличие условий и противопоказаний для прерывания беременности и оперативного родовспоможения;

- своевременность госпитализации в стационар при возникновении послеродовых или послеабортных осложнений;

- правильность оценки состояния женщины при поступлении и своевременность диагностики септического заболевания;

- проведение посевов на микрофлору на чувствительность к антибиотикам;

- своевременность назначения, оптимальность дозировки и сочетания антибактериальных препаратов;

- своевременность и достаточность проведения других методов консервативной терапии;

- своевременность и полнота объема оперативного вмешательства (при перитонитах, в т. ч. после операции кесарева сечения, септическом шоке, гнойном мастите и др.), адекватность обезболивания.

При смерти беременных, рожениц и родильниц от поздних гестозов следует обратить особое внимание на:

- наличие экстрагенитальной патологии;

- своевременность госпитализации в стационар;

- полноту обследования, качество и своевременность оказания медицинской помощи на всех этапах;

- длительность стационарного лечения;

- обоснованность выписки беременной из стационара;

- проведение досрочного прерывания беременности по показаниям;

- метод обезболивания и его адекватность при проведении манипуляций,

- проведение ранней амниотомии, выключение потуг (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец);

- проведение профилактики кровотечения в родах;

- оказание анестезиологической помощи в родах, применение управляемой гипотонии ганглиоблокаторами;

- анализ случая эклампсии, имевшего место в стационаре;

- объем медицинской помощи при возникновении приступа эклампсии вне лечебно-профилактического учреждения, транспортировка в стационар,

При смерти беременных, рожениц и родильниц от разрыва матки обратить внимание на следующее:

- разрыв матки произошел: в лечебном учреждении или вне (дома, при транспортировке), во время беременности или в родах, самопроизвольный или неполный;

- факторы, способствующие разрыву матки: наличие рубца на матке (после перфорации при аборте, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, особенно корпорального, предшествующих разрывов матки), наличие механических препятствий (анатомически или клинически узкий таз, неправильное положение и предлежание плода, уродство плода, крупный и гигантский плод, опухоли в малом тазу), наличие в анамнезе абортов, в.т.ч. внебольничных, воспалительные заболевания женских половых органов, инфантилизм и пороки развития матки, частые повторные роды, многоплодие, многоводие, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация и др.), травма (удар в живот, падение на живот и др.), неправильное применение сокращающих матку средств, производство акушерскойоперации при отсутствии условий и показаний;

- своевременность госпитализации беременной в стационар при наличии предрасполагающих факторов;

- правильность тактики ведения родов с учетом имеющейся патологии;

- своевременность диагностики разрыва матки (угрожающего, начавшегося, случившегося);

- транспортировка в стационар;

- своевременность и объем оперативного лечения;

- своевременность и адекватность восполнения кровопотери;

- проведение противошоковых мероприятий;

- правильность ведения послеоперационного периода

В случае смерти женщин от внематочной беременности следует обратить внимание на:

- время от момента обращения за медицинской помощью до госпитализации, транспортировку;

- тип лечебно-профилактического учреждения, возможность оказания ургентной помощи в нем,

- своевременность обследования, диагностики и оперативного лечения:

- объем оперативного лечения, послеоперационное ведение;

- объем и своевременность восполнения кровопотери;

- адекватность и своевременность проводимых противошоковых мероприятий и консервативного лечения.

При анализе документации женщин, умерших от искусственного медицинского аборта, необходимо обратить особое внимание на:

- полноту и своевременность обследования женщины; в т. ч. на выявление экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности;

- срок беременности, при котором произведено прерывание,

- обоснованность прерывания беременности во 2 триместре (наличие медицинских и немедицинских показаний);

- метод прерывания беременности;

- адекватность обезболивания;

- профилактику и своевременность выявления осложнений прерывания беременности, в т, ч. перфорации матки, перитонита, сепсиса и др.;

- полноту и своевременность консервативного.

Анализируя первичную медицинскую документацию женщин, умерших от абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения и неустановленного характера, необходимо обратить особое внимание на

- обращение по поводу данной беременности в женскую консультацию;

- наличие факта вмешательства с целью прерывания беременности, характер вмешательства;

- длительность времени с момента вмешательства до обращения за медицинской помощью и до госпитализации;

- проведение амбулаторного лечения по поводу осложнения аборта врачами других специальностей (терапевтом, инфекционистом и др.);

- тип лечебно-профилактического учреждения (отделения), в которое госпитализирована больная (инфекционное, терапевтическое и т. д.);

- правильность оценки состояния женщины при поступлении, полноту и своевременность обследования;

- своевременность осмотра больной врачом акушером-гинекологом и врачами других специальностей (по показаниям);

- своевременность диагностики осложнений, полноту лечения:

- своевременность и объем оперативного лечения.

Предлагаемая методика позволит унифицировать анализ материнской смертности и получить сравнимые результаты.

Анализ материнской смертности позволит не только выявить недостатки медицинской помощи во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также своевременно и в полном объеме осуществлять мероприятия по снижению материнской смертности в каждом отдельном учреждении, регионе из целом по стране.

Приложение № 1 к приказу облздравотдела № 251 от 29.04.86 г. Принципы распределения беременных по степеням риска материнской смертности (в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 83-ДСП от 5.02.86 г.)

К первой степени риска (наименьшей) следует отнести практически здоровых повторнорожающих женщин (2-3 роды), у которых было не более одного аборта и при данной беременности не было акушерских осложнений. К первой степени риска можно отнести практически здоровых первородящих, у которых при обследовании терапевтом не выявлена экстрагенитальная патология

Вторая степень риска группируется по возможной патологии во • время беременности и в родах, а также осложнениям в послеродовом периоде

Группа беременных по высокому риску акушерского кровотечения массивные акушерские кровотечения, которые в настоящее время являются наиболее частой причиной материнской смертности и протекают с нарушениями гемостаза, геморрагическим шоком, наблюдаются у следующих женщин:

- предлежание плаценты - при этом патологическом состоянии наблюдается дефицит ОЦК, нарушение микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровообращения с последующим образованием «шоковой» матки вследствие нарушения микроциркуляции в ней и блокады сократительного белка продуктами деградации фибриногена;

- длительный и тяжелый токсикоз сопровождается нарушениями микроциркуляции, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и возможным развитием острого ДВС- синдрома с массивным кровотечением;

- особую группу кровотечения составляют «послешоковые», они чаще наблюдаются во время родов, но могут быть и во время беременности. В результате анафилактического, септического, эмболического (эмболия околоплодными водами) шока, а также острого гипоксического состояния (осложнения наркоза при операции кесарева сечения), нарушается свертывающая система крови и возможно массивное кровотечение,

- мертвый плод и неразвивающаяся беременность вследствие неблагоприятного влияния на гемостаз также создают опасность кровотечения после родоразрешения;

- поражение печени - бывший ранее или текущий вирусный гепатит нарушает гемостаз и создает опасность массивного акушерского кровотечения;

- больные с гломерулонефритом - при этом заболевании нередко имеется хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, s 5-6% случаев наблюдается острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- хронические инфекции во время беременности (пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь, хронические инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) создают повышенную опасность массивного акушерского кровотечения.

К группе высокого риска по акушерским кровотечениям следует также отнести женщин, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения.

В группе больных с поздними токсикозами беременности ко второй группе риска относятся беременные с осложненным и тяжелым течением заболевания:

- токсикозы на фоне гломеруло- или пиелонефрита - у таких больных нередко развивается гипотрофия плода, нарушается микроциркуляция в маточно-плацентарном комплексе, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, могут формироваться вследствие нарушений микроциркуляции «шоковые» органы (поражение легких, почек, печени), возможно острое нарушение мозгового кровообращения;

- токсикозы на фоне гипоталамической патологии - у беременных с диэнцефальной патологией имеется опасность акушерских кровотечений, острого нарушения мозгового кровообращения;

- токсикозы на фоне гипертонической болезни - имеется опасность острого нарушения мозгового кровообращения, острого отека легких, почечной недостаточности, сердечной слабости,

- токсикозы с ранним началом клинических проявлений, длительным течением, резистентные к проводимому лечению,

- рецидивирующий токсикоз - повторяющийся во время данной беременности или бывший при прежних беременностях.

Группу женщин с повышенным риском сепсиса следует формировать по следующим признакам:

- упорная анемия, особенно в сочетании с поздним токсикозом;

- наличие хронических очагов инфекции;

- острое инфекционное заболевание

Ко второй степени риска по разрыву матки нужно отнести следующих женщин

- анатомически узкий таз, состояние после оперативных вмешательств на матке и придатках, повторные аборты с воспалительными осложнениями.

В группу риска женщин со второй степенью риска в процессе беременности и родов по экстрагенитальным заболеваниям следует отнести следующих больных:

- пороки сердца без сердечной слабости, заболевания почек без гипертензии, системные заболевания соединительной ткани в состоянии компенсации, хронические нагноительные заболевания легких в состоянии ремиссии, нетяжело протекающие заболевания крови и желудочно кишечного тракта

Ко второй степени риска нужно причислить и беременных, которым показано родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке

К третьей степени риска относятся беременные, которым по тяжести экстрагенитального состояния беременность противопоказана, но женщины не согласны с мнением врачей и настаивают на сохранении беременности -пороки сердца с сердечной слабостью, гипертоническая болезнь 2-3 стадии, болезни почек с гипертензией и почечной недостаточностью, системные заболевания соединительной ткани.

Определение степени риска по материнской смертности следует проводить у каждой беременной в первом триместре беременности и перед родами (за 2-3 недели до родов).

В плане ведения беременной должен быть определен стационар, где должна рожать беременная в соответствии с группой риска.

Беременные по степеням риска должны направляться в соответствующие стационары

1 степень риска - стационар 1 степени риска' родильное отделение участковой больницы, сельской ЦРБ

2 степень риска - стационар 2 степени риска: родильное отделение городской ЦРБ, городской роддом, акушерско-гинекологическая больница.

3 степень риска - стационар 3 степени риска акушерское отделение областной многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское учреждение, объединенное с кафедрой акушерства и гинекологии

Степени риска материнской и перинатальной смертности совпадают.