Задача 35. Переношенная беременность

В роддом 22 июля доставлена из женской консультации машиной скорой помощи беременная Р., 30 лет, в связи с излитием околоплодных вод.

Жалобы на подтекание околоплодных вод в течение часа, учащение шевелений плода в последние 2-3 дня.

Из анамнеза. Менструации с 16 лет, нерегулярные, скудные, болезненные Последняя менструация 25-29 сентября прошлого года. Половая жизнь с 24 лет, брак первый, муж здоров. Предохранялась ритм- методом. Беременность первая, желанная. В женской консультации наблюдается с 6 недель (с 13.11.), регулярно. Выполнено УЗИ (20.11): беременность 6-7 недель. Первая половина беременности осложнилась ранним гестозом, получала стационарное лечение, эффект от лечения положительный. Первое шевеление плода ощутила 14 февраля. С 16 недель хроническая первичная компенсированная плацентарная недостаточность, получала стационарное лечение, эффект положительный.

Status praesens. Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые оболочки чистые, розовые. Температура тела 36,6°С, Ps 76 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Со стороны внутренних органов без патологии. Масса 73 кг. Отеков нет.

Status obstetdcus. ОЖ 112 см. ВДМ 38 см. Размеры таза: 25-27-30-20 см. Матка при пальпации мягкая. Длина плода в матке при измерении тазометром 30 см. Предлежит головка над входом в малый таз, лобнозатылочный размер головки 12 см. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода справа ниже пупка приглушенное, ритмичное, 125 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре: большие половые губы гипопластичны. Оволосение на лобке выражено скудно.

Per speculum: влагалище узкое, свободное. Шейка матки конической формы, чистая. Зев округлый. Подтекают мутные, густые зеленые воды в небольшом количестве. В водах пушковые волосы, сыровидная смазка.

Per vaginam: шейка матки укорочена до 2 см, мягковатая, отклонена, кзади, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды высоко определяется плотная предлежащая часть. Мыс не достижим.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 4-5 баллов.

УЗИ: масса плода 4100±200 г. Плацента по задней стенке, кистозно изменена, кальцинаты, HI степени зрелости.

Допплерометрия: маточный кровоток снижен, пуповинный кровоток критически снижен.

По данным индивидуальной карты беременной - дважды за последние 14 дней в мазке на кольпацитологию -III тип мазка (срок родов).

Способы определения предполагаемого веса плода в поздние сроки беременности

Высота дна матки измеряется сантиметровой лентой - это расстояние от передне-верхнего края симфиза по окружности матки до ее высшей точки.

Окружность живота измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка в положении беременной лежа на спине.

Диагноз?

Диагноз основной: Переношенная беременность 42-43 недели.

Головное предлежанне, продольное положение, II позиция. Осложнения: Хроническая плацентарная недостаточность,

первичная, субкомпенсированная. Внутриутробная гипоксия

плода средней степени тяжести. Преждевременное излитие

вод. Крупный плод. Сопутствующий: Возрастная первородящая. Инфантилизм.

Обоснование диагноза переношенной беременности?

Диагноз переношенной беременности основан на определении:

- срока беременности - больше 42 недель;

- изменении околоплодных вод - воды густые с наличием Пушковых волос, сыровидной смазки;

- признаков старения плаценты,

- страдания крупного плода - гипоксия средней степени тяжести:

- данных кольпоцитологии - пролонгирование III типа мазка.

Причиной перенашивания беременности, по-видимому, является инфантилизм, проявившийся поздним началом менструации (16 лет), их болезненным и скудным характером, гипоплазией больших половых губ и скудным оволосением на лобке.

Способы определения сроков беременности Формула Скульского

X =^{(L Х}₅^{2) -5} = (ЗОх2)-5 = П акушерских месяцев (44 недели),

где X - срок беременности в месяцах,

L - длина плода в матке (измеряется тазомером),

2 - коэффициент удвоения для определения длины плода,

5 - в числителе - толщина стенок матки,

5 - в знаменателе - цифра, на которую по формуле Гаазе умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе - длина плода в см в последние 5 месяцев беременности равна числу месяцев беременности, умноженному на 5)

Формула Жорданиа

X = L+C = 30+12 = 42 недели,

где С ~ лобно-затылочный размер головки (измеряется тазомером),

L - длина плода в матке (измеряется тазомером)

Тактика

Родоразрешение путем операции кесарева сечения по сумме относительных показаний

- внутриутробная гипоксия плода средней степени тяжести, -субкомпенсированная плацентарная недостаточность,

- переношенная беременность,

- возрастная первородящая.

- отсутствие готовности организма к родам

Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру На 5 минуте с начала операции за головку извлечен живой переношенный ребенок мужского пола с признаками перенашиванкя мацерация кожи ладоней (руки прачки) и подошв (банные стопки), отсутствие сыровидной смазки и Пушковых волос, отсутствие малого родничка, уменьшены размеры большого родничка (1x1 см), плотные кости черепа Передан неонатологу

В диагноз роды при переношенной беременности переношенным плодом выносятся как запоздалые роды переношенным плодом.

Сердцебиения у новорожденного - 120 уд/минуту, крик громкий, рефлексы и мышечный тонус снижены, кожные покровы цианотичные

Оценка по шкале Апгар? Асфиксия легкой степени - 6 баллов

Оценка в конце первой и через 5 минут Асфиксия легкой степени - 6-7 баллов,

средней степени - 4-5 баллов,

тяжелой степени - 3-2-1 балл

мертворожденный - 0 баллов