Алгоритм врача при патологической прибавке

Задача 5. ПРЕГЕСТОЗ

Беременная Д., 16 лет, явилась на очередной прием к врачу женской консультации 15 февраля. Жалоб нет

Из анамнеза. Настоящая беременность первая Последняя менструация 18-20июля. На учете по беременности состоит с 8 недель Женскую консультацию посещала регулярно. В сроке 7-8 недель беременность осложнилась ранним гестозом - рвотой беременных легкой степени Лечение получала амбулаторно, эффект от лечения положительный. В течение последних двух месяцев наблюдается неравномерная прибавка веса от 300 до 750 г в неделю

Росла и развивалась соответственно возрасту. В браке, брак не регистрирован. Беременность желанная. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ОРЗ. Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, выделения умеренные.

Status prat-sens. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренно влажные. Ps. 80 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Отеков нет. Проба Мак-Клюра-Олдрича отрицательная (55 мин.).

Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормотонусе. Дно матки на 4 см выше пупка. ОЖ 78 см. ВДМ 28 см.

В дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, справа - обширная равномерная площадка, слева - мелкие выступы, в нижнем сегменте -округлая, плотная, с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки чистая, наружный маточный зев сомкнут, выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginam: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, длиной 3 см, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза. Наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Мыс не достижим

Предварительный диагноз? Тактика врача женской

консультации? План обследования?

Диагноз основной. Беременность 30 недель. Головное предлежание Продольное положение. Вторая позиция

Осложнения: Прегестоз?

Сопутствующий: Юная первобеременная.

Тактика

Диагноз прегестоза ставится при наличии патологической прибавки веса (боле< 350 г в неделю) и отсутствии явных и скрытых отеков в сочетании нормальными показателями гомеостаза. Поэтому необходима госпитализация н 1 -2 дня в дневной стационар для обследования (алгоритм на.стр. 27)

План обследования

- Контроль АД 2 раза в сутки на обеих руках или суточное мониторировани Рs, АД,ЭКГ;

- Контроль веса;

- Контроль суточного диуреза;

- Общий анализ крови с Ж. Тц;

- Общий анализ мочи;

- Анализ мочи по Нечипоренко;

- Проба по Зимницкому;

- Суточная потеря белка в моче;

- Протеинограмма, коагулограмма, монограмма;

- Электрокардиограмма;

- Электроэнцефалограмма по показаниям;

- ЮТ, допплерометрия маточных и спиральных артерий, пуповины;

- УЗИ матки, плода, плаценты и почек,

- Осмотр терапевтом, окулистом (глазное дно) и других специалистов (п показаниям), в динамике

Результаты обследования

Общий, анализ крови. Эр 30х10¹²/л, Нв 115 г/л, Ht 33%, Цп 0,9, Т 250х10⁹/л, СОЭ 40 мм/час.

Общий анализ мочи моча прозрачная, удельный вес 1020, реакция кислая, бел] нет, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 1-2 поле зрения

Проба по Зимницкому: суточное количество мочи 1000 мл, дневной диур(800 мл, ночной диурез 200 мл, удельный вес 1025-1017,

Биохимическое исследование крови общий белок 65 г/л, альбумины 25,6 г/ мочевина 3,8 ммоль/л, креатинин 44 мкмоль/л, остаточный азот 18 ммоль/ билирубин общий 14 мкмоль/л.

Коагулограмма: АВР 50 сек, фибриноген 4,5 г/л, ПТИ 106%, этаноловый тес отрицательный, протаминсульфатный тест отрицательный, фибриноген «В отрицательный.

Глазное дно: OD, OS без патологических изменений.

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 9 баллов.

Допплерометрия: маточный и пуповинный кровотоки в пределах нормы.

Клинический диагноз? Тактика? Лечение?

Диагноз основной: Беременность 30 недель. Головное предлежание.

Продольное положение Вторая позиция. Осложнения: Прегестоз.

Сопутствующий: Юная первобеременная.

Тактика

При обследовании выявлено, что все клинические и биохимические показатели без патологических изменений, следовательно, организм к беременности адаптирован. Проба на скрытые отеки отрицательная. Поэтому оказано лечение прегестоза амбулаторно в женской консультации в течение 7-10 дней. На время лечения выдается больничный лист.

В данном случае беременная находится в дородовом отпуске.

Лечение

1. Режим труда и отдыха. Избегать переутомления, эмоциональной пергрузки, совершать прогулки на свежем воздухе. Продолжительность сна должна составлять не менее 8 часов в сутки. Дозированный постельный режим «Bed rest», в положении преимущественно на левом боку с10до!3 с14до!7 часов.

2.Рациональное питание. Пиши должны быть богатая витаминами, микроэлементами, белком. Рекомендуется ограничить прием соли до 6-8 г сутки, жидкости до 1500 мл в сутки.

3.Посещать занятия физио-психопрофилактической подготовки. Психотерапия.

4.Фитотерапия:

- T-rae Valerianae по 20-30 капель 3 раза в сутки или Tab. Extr. Valerianae obductae 0,04 г (1 таблетка - 0,02 г) 3 раза в сутки или T-rae Leonuri по 30-50 капель 3 раза в сутки;

- Dr. Canephron N (уросептик растительного происхождения) по 2 драже или 50 капель 3 раза в день, возможен длительный прием;

- Мочегонные фитосборы: почечный чай, толокнянка, брусника, березовые почки, шиповник.

5. Физиотерапия: электросон, оксигенотерапия, гипербарическая

оксигенация.

6 Медикаментозная терапия: -Витаминотерапия:

- Teravit по 1 таблетке 1 раз в день или другие селенсодержащие поливитамины (см. табл. на стр. 39) по 1 табл. в день на протяжении всей беременности и периода лактации;

- Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1,0 ml внутримышечно 2 раза в сутки № 10,1-2 курса;

- Антиоксиданты и мембранопротекторы:

- Tab. Ascorutini no 2 таблетки 3 раза в день. Повторные курсы по 10-14 дней через 10-14 дней, в течение всей беременности;

- Caps. "Aevitum" no 1 капсуле 2 раза в день № 10. Повторные курсы по 10-14 дней через 10-14 дней, в течение всей беременности;

- Tab. Acidi glutaminici 0,25 (1 таблетка) 2-3 раза в день, повторные курсы по 4 недели через 4 недели до родов;

- Антиагрегакты:

- Acidi acetylsalycylici (Aspirin!) no 0,25 2 раза в день через 2 дня, 7 дней

приема;

- Curantili (Persantinum, Dipyridamolum) no 0,025 г (1 драже) 2-3 раза в сутки 4 недели, повторный курс через 4 недели или Trentali по 0,1 г (1 драже) 2-3 раза в день по аналогии ной схеме.

Целью лечения является профилактика развития гестоза. При отсутствии эффекта от лечения (появление скрытых или явных отеков, нарастание патологической прибавки веса) в течение 7-10 дней в женской консультации показана госпитализация в отделение патологии беременности для дообследования и лечения.

При выявлении по показателям гомеостаза признаков дезадаптации (см. табл. на стр. 26) ставится диагноз: гестоз, доклиническая стадия.

Беременная получала лечение прегестоза амбулаторно и на назначенный через 10 дней прием к врачу не явилась. Тактика?

При неявке беременной на прием к врачу в назначенный день ее должна посетить на дому в ближайшие дни участковая акушерка (активный патронаж).