Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

 

Посттравматическое стрессовое расстройство — нарушение, свя­занное с долговременными последствиями переживания травмати­ческого стресса.

Посттравматическое стрессовое расстройство включает комплекс симптомов, связанных с навязчивыми воспоминаниями о травмати­ческой ситуации, ночными кошмарами, трудностями засыпания, на­рушениями сна, эмоциональной неустойчивостью, нарушением пи­тания, опустошенностью или повышенной бдительностью. Начало изучения посттравматического расстройства было положено Б. Колодзиным, который изучал последствия Вьетнамского, а потом Аф­ганского синдрома. Это вызвано потребностями общества, столкнув­шегося с ситуацией возникновения у ветеранов боевых действий одного из типов посттравматического синдрома, характеризующе­гося взрывной реакцией, приступами ярости, немотивированной бдительностью, злоупотреблением наркотиками, алкоголем и т.д. Это распространенные последствия травматического стресса, кото­рый получает человек в экстренной ситуации или в ситуации опас­ности для жизни и самоидентификации человека. Достаточно часто посттравматическое стрессовое расстройство наблюдается у ветера­нов локальных войн, вынужденных беженцев-переселенцев. Онохарактерно для людей переживших насилие или другие чрезвычайные ситуации в виде террористических актов, катастроф. Диагностические критерии ПТСР:

1. индивид подвергается воздействию травмирующего события;

2. пережил или был свидетелем ЧП;

3. реакция человека включала интенсивный страх;

4. психотравматическое событие переживается вновь и вновь;

5. повторяется тягостность в виде сновидения событий, интенсив­ного психологического дистресса;

6. отмечаются симптомы повышенной возбудимости, отсутству­ющие до травмы;

7. отмечается избегание стимулов, связанных с травмой;

8. расстройства вызывают клинически значимый стресс.

Если вышеперечисленные маркеры наблюдаются в поведении че­ловека, то мы можем говорить о наличии ПТСР, для компенсации которого нужно психотерапевтическое воздействие.

Рассматривая признаки посттравматического стрессового рас­стройства, необходимо отметить следующее: для ПТСР характерно обострение инстинктов самосохранения, что увеличивает эмоцио­нальное напряжение, которое поддерживается в течение всего вре­мени бодрствования, а иногда и сна. Такое функционирование ор­ганизма начинает приводить к переутомлению. У жертв чрезвычай­ной ситуации возникают повышенная тревога или страх, которые могут диагностироваться как тревожное расстройство. Частым про­явлением посттравматического синдрома являются фобические ре­акции страха и депрессивные состояния, в рамках которых наблю­дается целый комплекс симптомов, связанных со снижением сексу­ального влечения, нарушением сна, аппетита, самоповреждающими реакциями, идеями виноватости, изменением самооценки, неуве­ренности в себе, снижением концентрации внимания. Характерным маркером посттравматического расстройства является суицидальное поведение как внешней, так и внутренней формы суицидальной ак­тивности. Дело в том, что интенсивное страдание, которое пережи­вают люди в посттравматическом стрессовом расстройстве, доста­точно часто пытаются компенсировать через различные формы су­ицидальной активности, направленной на облегчение страдания. Это может быть алкоголь, сильнодействующие медикаменты, рабочая перегрузка.

Существует достаточно разнообразный арсенал диагностических методик, направленных на изучение различных аспектов ПТСР. До­статочно подробно такие методики описаны в: Н.В. Тарабрина, 2001; И.Г. Малкина-Пых, 2005.

Среди наиболее используемых методик выделяются структуриро­ванное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID — StructuredClinicalInterviewforDSM) и клиническая диагностическаяшкала (CAPS — Clinical - administeredPTSDScale) Тарабрина, 2001. Так­же могут быть использованы методики, позволяющие определить тя­жесть последствий травматического стресса: шкала оценки тяжести воздействия травматического события (ImpactofEventScale - Revised, IOES - R)-, Миссисипская шкала для оценки посттравматических ре­акций; опросник Бека для оценки депрессии; опросник страхов С.В. Гридневой; опросник для оценки выраженности психопатоло­гической симптоматики SCL -90- R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из ММРГ, шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина; опросник травматического стресса для диагностики психологических послед­ствий (ОТС) Котенева, 1996; анкета участника боевых действий.

Переживание посттравматического стрессового расстройства идет по основным стадиям острого горя рассмотренного нами выше. Ча­сто посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется психосоматическими расстройствами разного генеза. В первую оче­редь гипертония, заболевания позвоночника, язвенный тип заболе­ваний, бронхиальная астма, ряд сложных онкологических заболева­ний, туберкулез.

А.Л. Пушкарев, В.А. Доморацкий, Е.П. Гордиева (2000) выдели­ли четыре основных направления в реабилитации посттравматиче­ского стрессового расстройства:

· образовательное направление, которое включает информацион­ную поддержку, обсуждение книг, статей и знакомство с основ­ными концепциями физиологии и психологии при переживании постгравматического стрессового расстройства. Такое знакомство необходимо для изменения взгляда на посттравматическую ситу­ацию, которая базируется на идее, что мы наблюдаем нормаль­ную человеческую реакцию на ненормальную жизненную ситуа­цию. Это дает возможность выбора средств контроля и методов, которыми можно оздоровиться;

· холистическая коррекция ПСТР, опирающаяся на идею здорово­го образа жизни и отношения к здоровью. Здоровый образ жизни описывает состояния, связанные с физической активностью, пра­вильным питанием, духовностью, развитием чувства юмора;

· социальное направление связано с методами социальной поддержки и социальной интеграции. Различные общественные организации оказывают поддержку людям, находящимся в пост­травматическом стрессовом расстройстве, дают возможность тре­нировки социальных навыков, уменьшения иррациональных страхов и формирования новых отношений;

· терапевтическое вмешательство включает как фармакотерапию, так и психотерапию. Психотерапия направлена на переработку травматического опыта и снижения психотравмирующих воспо­минаний.

При работе с посттравматическим стрессом выделяют несколько этапов, на протяжении которых происходит коррекционное воздей­ствие.

Первым этапом считается психологическая диагностика, прове­денная в виде тестов или беседы, в ходе которых специалист опреде­ляет уровень проблемных ситуаций и болевые точки, связанные с постгравматическим расстройством.

Второй этап связан с идеей заключения психотерапевтического до­говора, который является определенной договоренностью о порядке совместной работы специалиста и клиента и их ответственности.

Третий этап — непосредственно начало работы над проблемой. Задачами этого этапа является выявление и укрепление психологи­ческих ресурсов клиента, которые помогут справиться с травматиче­ским опытом. После наработки психологических ресурсов и увели­чения психологической устойчивости клиента можно проводить ме­роприятия по коррекции психотравмы.

Четвертый этап связан с проработкой травматического опыта и усвоения его в виде жизненного опыта. Клиент сначала встречается с воспоминаниями о событиях, своими чувствами и переживания­ми. То есть эти события из капсулированной ситуации шокового опыта, непривычного для человека, переходят в категорию личного опыта человека. Такой опыт, несомненно, вызывает неприятные ре­акции, но тем не менее является условием выздоровления. Важно, чтобы на этом этапе пережитая психологическая травма могла быть оценена клиентом с точки зрения полученного нового опыта и при­обретения.

Последний этап психокоррекционного воздействия связан с так называемой «экологической» проверкой. На этой стадии необходи­мо проверить насколько эффективно человек принял травматичный жизненный опыт и может выстраивать адекватные жизненные про­цессы, хорошо адаптирован.

К.В. Гилева (2004), рассматривая вопросы специфики подбора ме­тодов воздействия на ПТСР, предлагает групповую терапию, эффек­тивность которой иногда значительно выше, чем индивидуальной.

Рассматривая групповую форму воздействия, автор (К.В. Гилева, 2004) выделяет круг задач, в число которых входят:

1) создание безопасного социального пространства;

2) снижение чувства изоляции и формирование чувства принад­лежности, общности целей, комфорта и поддержки;

3) восстановление отношения к другому как к самоценности, что сопровождается формированием чувства доверия к себе;

4) формирование чувства универсальности собственного опыта;

5) прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы;

6) возможность принять на себя роль «помогающего»;

7) развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участ­никами группы;

8) возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям;

9) укрепление уверенности в возможности успешного прохожде­ния терапии.

Кроме того, были сформулированы принципы психологическо­го вмешательства, определившие выбор конкретных методов и тех­ник воздействия.

1. Признание всех реакций пострадавшего на психотравму нор­мальными, обеспечивающими адаптацию к экстремальным воздей­ствиям внешней среды.

2. При работе с травмой использовать модель психотерапевтиче­ского альянса, предполагающую отношения эмпатии, терапевтиче­ской поддержки и партнерства с акцентом на формирование у кли­ента чувства ответственности за успех проводимого психологическо­го вмешательства.

3. Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в общую систему ценностей и смыслов кли­ента. Нахождение нового смысла травмы на уровне поведения и воз­можностей, ценностей дружбы, ценностей долга и чести.

4. Нормализация психозащитного поведения человека, активи­зация адекватных эго-защитных механизмов высшего уровня.

5. Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов клиента.

6. Выработка ощущения «контроля над травмой», разрушение атрибуций пассивности и жертвенности.

Для достижения поставленных задач автор дифференцированно подбирает ряд техник в зависимости от ведущих типов защитных ре­акций клиента (замещение и идентификация с агрессором или за­щиты группы избегания: отрицание, вытеснение и подавление). В основном это техники, разработанные в рамках поведенческой, ког­нитивной и экзистенциальной терапии.

Среди техник, обязательных для эффективной психотерапевти­ческой и консультационной работы с пострадавшими, Н.В. Дмитри­евой, К.В. Гилевой, М.В. Друмовой (2002) выделены:

1) техники «активизирующей терапии» (например, «ранжирова­ние задач настоящего по сложности», «терапия мастерством и удо­вольствием»), применяемые для формирования новых жизненных смыслов и обретения контроля над собственной жизнью;

2) принципы сократовского диалога как основной метод для вы­явления и работы с неадаптивными мыслями и установками;

3) использование метафор позволяет передавать информацию на уровень сознательного клиентов, что помогает активизировать скры­тые ресурсы и приводит к неожиданным решениям проблемы;

4) техника «история моей жизни», применяемая для расширения представлений о собственном опыте и внутренних ресурсах;

5)техника «позитивные стороны боевого опыта», позволяющая переосмыслить травматический опыт и его последствия на уровне поведения, межличностных отношений, семьи и с точки зрения раз­вития собственной личности.

Заметим, что модель работы с хронической психотравмой не­сколько отличается от работы с острой психотравмой. Дело в том, что специфика хронической психотравмы будет отличаться от острой и характеризоваться изменениями всех трех структур, составляющих человеческую личность: изменение когнитивного восприятия ситу­ации, эмоциональных паттернов реагирования и поведенческих реакций. С этой точки зрения модель работы с хронической психо­травмой в первую очередь направлена то, чтобы определить специфи­ку застревания личности в травмирующей ситуации, этапы пережива­ния психотравмы и те причины, которые не позволили человеку материализировать опыт психотравмы как жизненный. Изменяется первичная задача консультирования, которая будет направлена на ак­туализацию события, вызвавшего травму, его проговаривание, работу с ним, для того чтобы запустить процесс травматического пережива­ния. Поэтому модель работы с хронической психотравмой будет в пер­вую очередь направлена на признание наличия травмы и уже после признания — на другие аспекты, такие как принятие болезненных си­туаций, их отреагирование, переработка на эмоциональном и когни­тивном уровне и научение новым паттернам взаимодействия.

Существуют различные подходы к пониманию и консультирова­нию посттравматического стрессового расстройства.

В психоанализе психотравмирующая ситуация рассматривается с точки зрения карты личности, состоящей из «Ид», «Эго» и «Сверх­эго», т.е. сознательное, бессознательное и сверхсознательное. Счи­тается, что травматический материал находится в «Ид» и совершен­но недоступен для осознания. «Эго» в результате неспособно адек­ватно отражать происходящие события (реальность) и с целью защи­ты личности от вторичной травматизации оценивает различные жиз­ненные ситуации как пугающие, что приводит к нарушению контак­та личности с внешним миром. В рамках психоаналической концеп­ции в первую очередь рекомендует актуализировать психотравмиру­ющее событие для сопровождения «Я». Работа с травмой в рамках психоанализа соответствует всем его правилам. Клиент должен го­ворить все, что придет ему в голову, т.е. он пользуется методом «Сво­бодных ассоциаций». Терапевт использует конфронтацию, интер­претацию для проверки гипотез, которые возникают и являются сво­еобразным фасилитатором в процессе переживания и интеграции психотравмы.

В психодинамическом подходе процесс также концентрируется вокруг интерпретации переноса, тем не менее здесь важно осозна­ние клиентом бессознательных проблем, находящихся в «Ид» (вы­тесненными), за счет прочного терапевтического альянса. Задачи психодинамической психотерапии — вырастить силы «Эго», способ­ные осознать и принять ситуацию, справиться с возникающим стрес­сом. Достаточно часто для работы с психотравмой используют не классическую динамическую психотерапию, а краткосрочную пси­ходинамическую психотерапию в течение 12 сеансов, предложенную Мапп, 1973. Основа ее в том, что возможный отрыв консультанта и клиента является серьезным стимулом для усиления клиентских до­стижений. Методы краткосрочной психодинамической психотера­пии разрабатывались специально для лечения психотравмы. Хоро­виц и Кэлтрейдер (Horowitz, 1974; Horowitz, Kaltreider, 1979) предста­вили модифицированный вариант по сравнению с Мапп. Это 20 се­ансов, в которых учитываются личностные особенности и специфи­ка защитного стиля переживания психотравмы. Здесь необходимо выяснить, какими особенностями обладал человек до травматиче­ского события и как травматическое событие изменило его жизнь, и выстроило специфические отношения и специфические конфлик­ты, которые являются именно последствием травмы.

Кроме психодинамической психотерапии, достаточно часто ис­пользуют поддерживающую психотерапию, в задачи которой входит своеобразная поддержка и усиление защит пациента за счет укрепле­ния его самоуважения и наработки новых стратегий совладения. Во­просы вскрытия бессознательных конфликтов в данном направле­нии обычно не стоят, хотя и могут проводиться. В первую очередь, задачи поддерживающей психотерапии в контексте непосредствен­ного общения консультанта и клиента — это проработать различные аспекты внутрипсихической структуры и проанализировать личност­ную историю клиента.

Еще одно направление — это интерперсональная психотерапия, которая является на самом деле интегративной и включает психоди­намическую, экспрессивную и поддерживающую терапии. Специ­фика интерперсональной психотерапии в том, что терапия занима­ет своеобразную исследовательскую позицию, наблюдая за отноше­ниями пациента с его непосредственным окружением. Данное на­правление было создано для работы с клиентами в тяжелой депрес­сии, однако впоследствии адаптировано для других расстройств, в том числе и для работы с постгравматическим стрессовым расстрой­ством. Крапник (Krupnicketal., 1998) с группой соавторов данную те­рапию модифицировал для работы с женщинами ПТСР вследствие сексуального и физического насилия. Данное направление зареко­мендовало себя как достаточно эффективное, позволяющее снизить последствия нарушения социального функционирования и находить новые способы организации межличностных отношений.

Достаточно популярно для психотерапии стрессовых расстройств применение гипнотических методов, направленных в первую оче­редь на вскрытие вытесненного, бессознательного материала, кото­рые позволяют выяснить происшедшее событие, интерпретировать и интегрировать его.

Экзистенциональная модель работы с психотравмой в качестве основного метода терапии использует технику, названную соматиче­ским переживанием. Основные идеи заключаются в том, что выде­ляется так называемая воронка травматизации, которая состоит из комплекса застывшей энергии. Эта энергия не может быть каким-то образом усвоена или распределена человеком. Процесс терапии свя­зан с выстраиванием противоположной по значению, исцеляющей воронки. По сути, построение исцеляющей воронки происходит бла­годаря концентрации на телесных переживаниях и ощущениях, что помогает выявить ресурсы, необходимые для проживания (выявле­ния, принятия) законсервированных импульсов. Техника открыва­ет доступ к замороженной в травматической воронке энергии, по­зволяя по другому переживать ситуацию травматизации.

Кроме этих методов, достаточно часто применяют супружескую психотерапию, арт-терапию, семейную психотерапию, социально­историческую коррекцию, которые позволяют также преодолеть си­туацию травматизации.

Рассматривая консультирование в хронической психотравме мы должны обратить внимание на то, что существуют различные ком­плексы переживаний, в зависимости от ситуации и специфики трав­матизации. В любом случае, выделяется так называемая вариатив­ная модель консультирования, которые рассматривают события травматизации через четыре группы симптомов.

Группа А — само событие, которое является детерминирующим посттравматическую стрессовую реакцию в результате переживания психической травмы.

Группа симптомов Б — это так называемая группа повторного пе­реживания, которая будет выражаться в комплексе факторов, свя­занных следующими формами: это могут быть повторные угнетаю­щие мысли, связанные с событием; угнетающие воспоминания о психической травме, возникающие регулярно или нерегулярно; вне­запное ощущение, что событие повторяется вновь или вот-вот повто­рится, включая различные иллюзии, галлюцинации и диссациативные эпизоды типа flashback. Это психологическое угнетение в случаях, ког­да события напоминают или могут быть символически связаны с трав­мой, включая время, даты годовщины, предметы и т.д.

Группа С — так называемая группа избегания. Клиент, находя­щийся на стадии избегания, испытывает комплекс проявлений, в который входит постоянное избегание всего, что ассоциируется с пси­хотравматическим событием. Это приводит к общей заторможенно­сти, которая будет проявляться в целом комплексе эффектов: в стремлении уйти от мыслей или чувств; в стремлении избегать ситу­аций и действий, которые напоминают о психической травме; не­возможность осознавать и восстанавливать важные события, утра­ченные с психической травмой; значительная потеря интересов к ра­нее интересующим жизненным событиям, деятельности, аспектам; чувство отчуждения и безразличия к окружающим людям, даже близ­ким; снижение уровня положительных эффективных переживаний, запрет на испытывание чувства любви и радости; неуверенность в будущем, вызывающая эффект укороченного будущего, проявляю­щийся в том, что человек не считает возможным сделать карьеру, вы­йти замуж, жениться, иметь детей и т.д.

Группа Д включает показатели общей психической возбудимости/ заторможенности. Это дихотомический процесс, который связан с появлением повышенной возбудимости, отсутствующей до психи­ческой травмы. Чаще всего считают, что признаки этой группы на­личествуют, если из нижеперечисленных пунктов существует хотя бы два: трудности с засыпанием или самим сном; раздражительность или вспышки гнева; снижение концентрации внимания, рассеян­ность; гипертрофированная бдительность, повышенная осторож­ность, повышенная пугливость. В зависимости от того, на какой ста­дии находится клиент, считается, что он будет переживать комплекс эмоциональных и когнитивных переживаний, появляющихся через навязчивость, избегание, вытеснение, апатию, отстранение, внуше­ние, возбуждение и смещение временной перспективы.

Рассмотрим специфику консультирования в зависимости от ве­дущего симптома. Если ведущий симптом — навязчивость, то в рам­ках консультирования необходимо провести ряд консультативных действий, позволяющих снизить ситуацию психотравмы.

1) Побуждение клиента рассказывать о проблеме.

2) Эмпатия, которая позволит расположить клиента и определить травмирующий фактор.

3) Уменьшение состояния эмоционального переживания клиента.

4) Снижение личной значимости событий, исследование состоя­ния личности, анализ внутриличностных проблем, стабилизация со­стояния клиента.

5)  Вытеснение остаточных травмирующих факторов и расшире­ние сфер жизнедеятельности, включая контроль психического со­стояния клиента и возвращение способности к рефлексии.

Если ведущим симптомом является избегание, то необходимо применить следующие действия: во-первых, установить круг избега­емых клиентом, позволяя выявить избегание на всех его уровнях. Кроме этого, при избегании необходима эмпатия, которая позволитклиенту снизить эмоциональное напряжение. Важно выяснение того, что побуждает травму. Следующим аспектом является нейтра­лизация своеобразных вспышек эмоционального возбуждения и ис­следование жизненного пути клиента. При избегании необходимо у клиента создать ощущение контроля над собственной жизнью.

Если ведущим симптомом является вытеснение, то необходимо пройти следующие этапы: составление внешнего образа травмати­ческого события, эмпатия, когнитивная мобилизация, расслабление напряженности у человека и планирование его жизнедеятельности, целей, обретения контроля.

При таком ведущем факторе, как апатия, также возникает ряд не­обходимых действий. Необходимо побуждать клиента рассказывать о своих переживаниях, такое побуждение позволит клиенту не замы­каться на себе и выразить лежащую под апатией агрессию, страх или тревогу. Кроме того, в апатии важно выявить иерархию ценностей и значимых людей, интерпретировать сопротивление, нахождение у клиента так называемой горячей точки, проработка которой позво­лить изжить остаточные травматизирующие факторы. Нужно, что­бы клиент также добился контроля над жизнью и овладел различны­ми формами жизнеутверждений.

При ведущем симптоме отстранения необходимо организовать консультирование клиента в рамках «здесь и сейчас», т.е. стимули­ровать рассказ о происходящем травматическом событии. При рабо­те с отстранением клиенту нужно оказывать эмпатию и помочь от­корректировать отношение к себе. Считается, что клиент с отстра­нением является хорошим кандидатом для групповой психотерапии. Работая с таким клиентом, нужно отразить специфику и время воз­никновения чувства одиночества.

Оглушение — это еще один паттерн, при превалировании кото­рого необходимо побуждать клиента к рассказу, для того чтобы ак­тивизировать речевую активность и дать возможность выговорить­ся. По сути, причиной оглушения очень часто является капсулиро­ванная энергия с ярко выраженной работой механизмов психологи­ческих защит. При побуждении клиента к рассказу и достаточно вы­сокой эмпатии идет открытие «шлюза», т.е. разрушаются внутренние барьеры, связанные с выражением эмоций, и человек может доста­точно активно демонстрировать свои чувства. В работе с оглушени­ем нужно поддерживать рабочий альянс с клиентом и позволить ему стабилизировать собственное психическое состояние.

При превалировании смещения временной перспективы необхо­димо понять причину, приводящую к смещению. Считается, что при смещении временной перспективы (например, ощущения кратко­временности, недолговечности жизни) необходимо побудить клиен­та к рассказу о произошедшем событии, выказать ему достаточно высокий уровень эмпатии и создать рабочий альянс. Необходиморасширить жизненное пространство человека, позволить обрести контроль над жизнью и помочь проанализировать травматическую ситуацию, пережив ее.

И еще один симптом, превалирование которого вызывает необ­ходимость его компенсации, называется возбуждение. Считается, что возбуждение снижается из-за конкретизации событий, что не дает уходить в ситуацию глобализма. В этой ситуации клиенту необ­ходима эмпатия и объяснение рассказа, позволяющее клиенту най­ти какие-то опорные точки в восприятии данной ситуации. Кроме того, нужно помочь клиенту определить отношение к себе и социу­му, нейтрализовать конфликтогенные факторы.

Таким образом, в зависимости от ведущего паттерна, мы можем разработать специфику консультирования, позволяющую более под­робно и четко рассмотреть консультативные моменты.