Вопрос 6. Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых (выявление и описание цианоза), локализация и характеристика отеков.

Оценка сознания, речи, положения больного являются первыми объективными данными, которые врач фиксирует в медицинских документах (истории болезни или медицинской карте в рубрике «Физикальный статус»). Эти признаки относятся к объективным и, в последнее время, могут быть фиксированы с помощью видеокамеры и диктофона. Для кардиологических больных характерно вынужденное положение ортопно, свидетельствующее о наличие левожелудочковой недостаточности, но при острой левожелудочковой недостаточности со снижением фракции выброса (сердечного выброса) положение больного может быть пассивным (может потерять сознание, упасть, лежать в неудобной позе, что требует немедленной медицинской помощи). Пациенты предпочитают сидеть, а не ходить, сидеть, а не лежать. Существует такое образное выражение: симптом «Ваньки-встаньки», когда больной, укладываемый в постель, тремиться занять сидячее положение. Наиболее выраженные нарушения имеются у больных томпанадой сердца (гемоперикард или гидроперикард) – они стремяться занять колено-локтевое положение (декубитус), что облегчает их страдания.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых у больных с компенсированной, неосложненной болезнью сердца не дает изменений окраски кожи и слизистых, однако в далеко зашедших случаях заболевания можно увидеть со стороны кожи и видимых слизистых характерные изменения их окраски.

У больных с митральными пороками сердца лицо имеет своеобразную окраску. На щеках видна резко ограниченная, темно-красная окраска. На кончике носа, на ушных раковинах и на подбородке отмечается в различной степени синюшная окраска. Такое лицо называется facies mitralis, которое чаще наблюдается в далеко зашедших стадиях митрального стеноза.

У больных с аортальными пороками сердца кожные покровы и слизистые бледные за счет малого кровенаполнения артериальной системы и уменьшение перфузии крови на периферии.

У многих больных с гипертонической болезнью отмечается ярко-красная окраска кожи лица, “плеторический вид” лица, сочетающийся с пикническим телосложением и ожирением.

При осмотре больных с заболеванием сердца часто можно увидеть цианоз кожи и видимых слизистых. Названием цианоз пользуются для обозначения синеватой, серо-синей, сине-красной и даже темно-синей окраски кожи и слизистых оболочек. Синюшная окраска кожи возникает в результате того, что через артериолы, капилляры и венулы кожи и слизистых протекает кровь, содержащая более 50% восстановленного гемоглобина.

Часто цианоз заметен только в определенных областях и бывает наиболее отчетливым на отдаленных частях тела, как, например, на кончике носа, губах, мочек ушей, на конечных фалангах пальцев. Такой цианоз называется – акроцианоз. Второй тип цианоза – центральный. Он отмечается на всей кожной поверхности и на видимых слизистых, а также на языке, в отличие от сердечного акроцианоза, который отличается нормальной (розовой) окраской языка. Иногла цианоз бывает смешанным, в тех случаях, когда заболевания сердца и легких сочетаются у одного больного.

При подостром инфекционном эндокардите в далеко зашедшей стадии данной болезни кожа может приобретать окраску, которую сравнивают с цветом кофе с молоком. При этом же заболевании при осмотре кожных покровов и слизистых можно обнаружить точечные кровоизлияния (петехии). Они появляется на различных частях тела либо в одиночном порядке, либо в виде целых групп. Кровоизлияния встречаются также на слизистой конъюнктив. Точечные кровоизлияния встречаются нередко при хронической сердечной недостаточности у лиц с атеросклерозом.

Существует классическое описание выражения лица больного с выраженной сердечной недостаточностью, называемого «лицо Корвизара» по имени великого французского врача: обрюзгшее лицо с сонным взглядом, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух; характерно для больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца.

Нередко бросающимся в глаза симптомом являются отеки. Отеки у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, представляют собой один из наиболее важных признаков недостаточности правого сердца. Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно несглаживающаяся ямка.

Отеки нижних конечностей сердечного происхождения, как правило, бывают двусторонними, симметричными, холодными на ощупь, плотными (не оставляют после надавливания ямки или ямка маленькая) и неподвижными (постоянно фиксированы на одном месте, например, на голенях).

При общем осмотре больных с заболеванием сердца следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг. У ряда больных отмечается увеличение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек”, при этом, как писали старые врачи “ноготь велик, заполняет всю переднюю поверхность фаланги, блестящий”. Возможная патология, выявляемая при осмотре области сердца и прилегающих областей.