Раздел IV. Пршладная этика: проблемы и решения

Глава 14. Биомедицинская этика: открытие проблемы __________________ Ш

том изучения медицины становятся не только болезнь и здоровье (как модусы жизнедеятельности человека), но сам процесс умирания. Реанимационная практика привела к коренной ломке давно установившихся понятий, к пересмотру традиционных критериев смерти, к появлению таких понятий, как «клиническая смерть», «смерть мозга», поставивших перед медиками и биологами новые этические, философские и правовые проблемы.

Понятие «клиническая смерть» обращает нас к философской проблеме онтологического статуса смерти: в каком смысле следует признать существование смерти? Не является ли она лишь формой перехода живого в мертвое! Одно из самых убедительных научных обоснований этого утверждения дает именно реаниматология. Можно сказать: если смерть (в строгом смысле слова) существует, то именно как умирание, как переход одного качества в другое — «клиническая смерть», которая и есть тот вид существования, где проходит граница бытия и небытия живого. Причем специфическая особенность «клинической смерти» — ее принципиальная обратимость.

Вокруг понятия и сущности клинической смерти ведутся непрекращающиеся споры. Одни ученые указывают на то, что «клиническая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью» (В.А. Неговс-кий). Другие (А.Я. Иванюшкин) считают ее «качественно особой формой жизни», поскольку, с биологической точки зрения, при клинической смерти еще сохраняется достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились.

Учитывая обратимость этого состояния, юридические и моральные нормы требуют от всех граждан, и в первую очередь медиков, отношения к клинической смерти как к состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи. Именно его обратимость, а также трагическая эмоциональность словосочетания «клиническая смерть» выражает тот этический императив, который побуждает к оказанию незамедлительной помощи умирающему.

Проблема критерия смерти

С феноменом «клинической смерти» тесно связана другая этическая проблема, порождаемая реаниматологией, — определение критерия смерти. Действительно, какую степень деградации жизненного процесса следует считать объективно наступившей смер-

тью? Концепция смерти мозга предлагает считать таким критерием смерти человека омертвление его головного мозга.

Биомедицинская этика считает непреходящей ценностью не только человеческую личность, ее права и достоинство, носителем которых является мозг, но и саму жизнь — как суверенное природное бытие, автономную целостность жизни, ее индивидуальность. Однако смерть мозга как раз и есть расщепление основания жизни, ибо именно в этом случае утрачивается ее автономность и индивидуальность, даже в биологическом смысле. Поэтому искусственная вентиляция легких, протезирующая функцию дыхания, способствует воспроизведению лишь искусственной жизни, которая никогда не станет автономно-суверенной, поскольку обречена на прогрессирующую деградацию.

В случае смерти мозга жизнь как суверенное, автономное существование биологической индивидуальности уже исчезла. Человек уже мертв, и врачам остается лишь юридически оформить данный факт. Но это приходит в противоречие с вековой медицинской традицией, ибо человек здесь признается мертвым несмотря на еще видимые признаки жизни (например, сердечные сокращения). Не является ли отключение аппарата «искусственные легкие» в таких случаях убийством?

Эта проблема получила широкий общественный резонанс и серьезный импульс к постановке и попытке научного разрешения в связи с конкретной ситуацией, возникшей более 15 лет назад. Американская студентка Карен Квинлен под влиянием алкоголя и ЛСД потеряла сознание, была доставлена в госпиталь и подключена к аппарату «искусственные легкие-сердце». Через некоторое время медики зафиксировали гибель мозга, но аппаратура не была отключена. Спустя месяц, когда консилиум авторитетных врачей подтвердил необратимость произошедших изменений и «вегетативность существования» лишь за счет аппаратуры, родители девушки попросили отключить аппарат и дать возможность смерти довершить свое дело, а им — похоронить и оплакать свою дочь. Однако администрация госпиталя отказала им в этом, мотивируя это тем, что ни родные, ни врачи, ни сам больной не имеют права решать вопрос жизни и смерти человека. Родители подали в суд, и началось первое в истории медицины судебное разбирательство подобного рода, которое длилось больше года.

Спор, порожденный «казусом Квинлен», вышел далеко за рамки медицинских и юридических проблем, приобрел этический оттенок

314 Раздел IV. Прикладная этика: проблемы и решения

Глава 14. Биомедицинская этика: открытые проблемы 315

и потребовал нового определения и пересмотра понятий «жизнь», «смерть», границы между ними. Вновь возникли вопросы: что означает утверждение, что данный человек умер? Когда окончательно наступает смерть? Что означает отсутствие сознания? Чем является тело человека, мозг которого перестал функционировать?

Самым сенсационным было то, что когда спустя год по решению Верховного суда США аппаратура была отключена, тело Карей продолжало функционировать уже самостоятельно, но по-прежнему в «растительном» состоянии, при нулевой энцефалограмме. Медицина не может объяснить этого явления, хотя после случая с Карен было зафиксировано еще несколько подобных ситуаций, в том числе и благополучные роды здорового ребенка женщиной в состоянии «клинической смерти».

Сегодня стало очевидным, что при соответствующем медицинском и экономическом обеспечении больные в «вегетативном» состоянии могли бы жить, точнее существовать, сколь угодно долго и после смерти мозга. Но вопрос в том, нужно ли это, что это дает? Как измерить мучения врачей и близких, находящихся в состоянии неопределенности, ожиданий? И даже в самом благоприятном случае — неизвестно, вернется ли к спасенному человеку нормальное сознание (ведь повреждения мозга необратимы)? И тогда — ради чего сохранять это растительно-животное существование, если человек все равно перестал быть личностью? Вместе с тем можно ли говорить о прогрессе медицинского гуманизма в связи с признанием концепции смерти мозга? Не уступила ли медицина соображениям утилитарной целесообразности, обосновывая и оправдывая право обрывать нить человеческой жизни и жертвуя тем самым чувством гуманности? Вопрос по-прежнему остается открытым...

14.1.4. «Умирание с достоинством»

Принимая смерть как необходимость, человек, тем не менее, всегда хотел бы, чтобы она была легкой, а не мучительной. В этом желании проявляется родовая сущность человека — естественное стремление к получению удовольствия от реализации своих потребностей — как физических, так и духовных, в том числе, осуществление смысла жизни и достойного ухода из нее.

Умирание с достоинством символизирует, прежде всего, нравственную заботу об умирающем, а потому в равной степени затраги-

вает как его личное достоинство, так и достоинство общества, которое своими действиями должно охранять достоинство каждого человека. Изменившиеся социальные условия, продолжающаяся демократизация общества, появление новой — гуманистической модели взаимоотношений людей, усиливающаяся автономность личности, внедрение в практическую медицину достижений науки, которые продлевают жизнь тяжелобольного, но не всегда улучшают ее качество, — все это значительно расширило рамки понятия «умирание с достоинством».

Сегодня человек все чаще уходит из жизни не у себя дома, не в кругу родных и близких, а в больнице, где безраздельным «хозяином смерти» становится персонал клиники. Процесс умирания жестко регламентирован господствующими в обществе и зачастую узаконенными представлениями, общепринятыми в медицинской практике. И человек зачастую бессилен вырваться из-под пресса этой жесткой регламентации. Будучи до этого свободным в выборе того, как ему следует распорядиться своей жизнью, здесь, в ее финальной стадии, он оказывается несвободным, а иногда и полностью лишенным права голоса, вынужденным принимать тот стиль поведения, который признается достойным и обязательным в общественном мнении. А ведь умирание с достоинством должно включать в себя и уважение личной уникальности человека, и его мировоззренческих, психологических, эстетических, религиозных или атеистических взглядов и убеждений, его национальной принадлежности.

Врач, психолог, психотерапевт, возможно и священнослужитель, должны психологически подготовить больного к смерти, помочь ему в преодолении страха, гнева, чувства вины. Следует уделить внимание и телесному состоянию пациента, так как человеческое достоинство включает в себя и заботу о гигиеническом и эстетическом состоянии тела. В последнее время умиранию с достоинством способствует деятельность таких социальных институтов, как хосписы, обстановка и персонал которых нацелены на создание человеческих условий для легкой безболезненной смерти безнадежно больного.

Умирание с достоинством предполагает не только достойное^ оформление естественного процесса ухода человека из жизни. Один из активно обсуждаемых аспектов этой проблемы — это право самого больного на решение добровольно уйти из жизни, сделанное им обдуманно, с учетом своего психического и физического состоя-