Формирование поведения и положительная стимуляция

Многие стоматологические процедуры требуют от пациентов выполнения сложных действий. Взрослые знают о том, что, придя к стоматологу, им нужно лечь, открыть рот и предоставить врачу возможность исследовать свою ротовую полость. Пациент-ребенок не знает, что его ожидает, и команда стоматологов должна научить его, как себя вести. Ребенка нужно обучать постепенно, маленькими шажочками. Этот процесс и называется "формирование поведения". Он состоит из определенных этапов на пути к идеальному поведению. Этого легче всего достигнуть с помощью выборочной стимуляции.

Стимуляция - это усиление образца поведения, с целью увеличения вероятности повторения ребенком продемонстрированного поведения в будущем. Все, что радует ребенка и доставляет ему удовольствие может выступать в качестве стимуляции. Наклейки и подаренные в конце посещения - залог успеха! Однако, наиболее сильной является психологическая стимуляция, например, выражение лица, позитивные модуляции голоса, похвала ребенка с помощью слов и одобрение с помощью объятия. Эмоциональный ответ, сконцентрированный на ребенке, на постоянной обратной связи с ребенком, например "Мне понравилось, как ты держал ротик открытым" оказывается более эффективным, чем обобщенный отзыв типа "хорошая девочка". Вместе с

технологией "Говори-показывай-делай" использование специфического детского языка является обязательным.

Положительная стимуляция

Дети хотят порадовать Вас и ответить на поощрение и похвалу, например, "Так хорошо, когда ты открываешь широко ротик, так, чтобы мне было действительно хорошо видно", или "Молодец! Ты мне так помогаешь, когда сидишь спокойно". Исследования показали, что положительное "порционное" поощрение ребенка во время визита -действительно хороший способ научить ребенка быть идеальным пациентом. Для наилучшего эффекта, положительная стимуляция во время посещения, такая как похвала, должна производиться непосредственно после совершения соответствующего поступка. Общая похвала в конце посещения малоэффективна: вы должны ясно дать понять ребенку, какие конкретные его действия вы одобряете.

Также доказано, что игнорирование плохого поведения и поощрение хорошего помогает искоренить первое. Напротив, комментирование плохого поведения, скорее всего, приведет к повторному повторению тех же самых поступков снова, ведь ребенок достиг желаемого результата: он добился Вашего внимания! Например, ребенок, который спрашивает Вас "Когда Вы, наконец, закончите?", вероятнее всего повторит свой вопрос заново, если Вы прерветесь и ответите на его вопрос в первый раз.

Как действуют на практике технология "Говори-показывай-делай", формирование поведения и положительная стимуляция

Многие стоматологи часто используют эти технологии, не осознавая их. Эти технологии должны использоваться в комплексе, особенно во время первого осмотра.

Стоматолог: Хорошо, только что я показал тебе, как работает это кресло. Теперь я хотел бы заглянуть в твой ротик и посчитать, сколько у тебя зубков. Положи, пожалуйста, свою головку на подушечку.

[Ребенок кладет голову на подушку] Стоматолог: Замечательно! Тебе удобно? [Ребенок кивает головой]

Стоматолог: Давай заглянем тебе в ротик. Покажи мне, как широко ты можешь его открыть.

[Ребенок слегка приоткрывает рот]

Стоматолог: Хорошо, молодец. Но я не могу разглядеть твои задние зубки. Попробуй, пожалуйста, если тебе не сложно, открыть ротик пошире для меня.

[Ребенок открывает рот шире]

Стоматолог: Bay! Класс! Вот теперь ты настоящий молодец! Теперь по-настоящему широко! Теперь мне намного легче смотреть твои зубки. [Медсестре, Сьюзен] Если я провалюсь в его ротик, ты меня вытащишь, Сьюзен? [Ребёнку] Теперь отдохни немного, а потом я посчитаю твои зубки. Можешь закрыть ротик.

[Ребенок закрывает рот]

Стоматолог: Хорошо, сейчас я собираюсь посчитать твои зубки с помощью этого маленького зеркальца. Видишь, какое оно маленькое? Как раз подходит для твоих зубков. Хорошо, ты готов? Давай посмотрим, как широко ты умеешь открывать ротик.

[Ребенок снова открывает ротик широко]

Стоматолог: Умница. Ты так хорошо открываешь свой ротик, и очень мне этим помогаешь. [Начинает считать]

Как Вы заметили, процесс адаптации делится на маленькие этапы, которые ребенок постепенно преодолевает. При добавлении каждого последующего этапа ("формирование поведения"), стоматолог должен постоянно хвалить ребенка после преодоления каждого предыдущего ("положительная стимуляция"). Таким образом, технология "Говори-показывай-делай" подразумевает, что вначале Вы объясняете ребенку, что Вы собираетесь делать, затем Вы это наглядно демонстрируете, а затем выполняете. Этот процесс легко применим к любой процедуре (Рис. 5.4).

Рис. 5.4. "Говори-показывай-делай".

Усиление контроля

Главной причиной беспокойства является чувство отсутствия контроля. Поэтому, если разрешить обеспокоенному ребенку хота бы немного контролировать ситуацию, беспокойство снизится. Пациент может контролировать Ваши действия с помощью использования так называемого "стоп-сигнала". Такие сигналы служат указанием, на то, что пациент испытывает сильную боль во время обычного лечения зубов или во время инъекции. Вы должны прорепетировать стоп-сигнал, обычно это простое поднятие руки, и в случае использования пациентом стоп-сигнала, Вы должны немедленно реагировать, иначе беспокойство возрастет еще больше. Дети могут злоупотреблять использованием стоп-сигналов до тех пор, пока они не научатся Вам доверять, и необходимо, чтобы Вы понимали, что они учатся контролировать свое волнение и доверять Вам. Если Вы не будете выполнять свои обещания, не останавливаясь при показании стоп-сигнала, Вы потеряете доверие ребенка.

Также можно использовать сигнал, указывающий на то, что Вы можете продолжать лечение. При использовании данного сигнала пациент указывает на то, что он готов, и что Вы можете продолжать лечение. Использование таких сигналов позволяет ребенку стать активным участником процесса. Он больше не является пассивным получателем оказываемого Вами лечения; напротив, он может активно контролировать Вас путем остановки или разрешения продолжать (Рис. 5.5).

Рис. 5,5. "Стоп-сигнал" может использоваться и при успокоении.

Отвлечение внимания

Целью данного подхода является переключение внимания пациента со стоматологических процедур на что-либо другое. Показывание мультфильмов в сочетании со стимуляцией (когда ребенок знает, что если он будет себя плохо вести, Вы выключите телевизор) приводит к улучшению поведения детей. Музыка или рассказывание пациенту различных историй также приводит к положительным результатам: доказано, что аудио пленки даже более эффективны.

Кратковременное отвлечение, как-то нажатие на губу пациента во время подачи местной анестезии или поднятие ног ребенка для того, чтобы он прекратил ерзать во время рентгенографии, также могут быть полезны. Стоматолог, который во время применения местной анестезии разговаривает с пациентом на отвлеченные темы, также помогает ему отвлечься от процедур.

В дополнение, разрешите ребенку наблюдать за некоторыми процедурами с помощью карманного зеркальца, и это придаст ему уверенность и позволит ему почувствовать себя участником процедур еще в большей степени. Во время более длительных процедур детям старшего возраста можно позволить приносить с собой личный плеер со своими пластинками и слушать во время лечения. Так вы продемонстрируете свое доверие и понимание.

Систематическая десенсибилизация

Эта технология помогает человеку преодолеть специфические страхи и фобии посредством повторяющихся контактов.

Иерархия импульсов, вызывающих страх, должна быть составлена. Пациент должен подвергаться им в определенном порядке, начиная с импульса, представляющего наименьшую угрозу. В отношении стоматологии, страхи обычно бывают связаны с такими специфическими процедурами как применение местной анестезии. Во-первых, нужно научить пациента расслабляться (это действительно необходимо, ведь человек не может быть расслабленным и взволнованным одновременно, и, научившись расслабляться, он перестанет волноваться). Наиболее известна технология расслабления мышечных групп, начиная с мышц стопы и заканчивая прорабатыванием мышц всего тела. После того, как пациент научится расслабляться, вы можете начать подвергать его каждому импульсу поочередно согласно иерархии. Переходите к следующему, только когда пациент почувствует себя на это способным. Пример иерархии для местной анестезии показан в Таблице 5.1. Если речь идет о настоящих фобиях, может потребоваться проведение курса расслабления с психологом или стоматологом, специально обученным этому. В действительности были случаи, когда для излечения одной фобии требовалось около девяти сеансов с психологом продолжительностью один час каждый. Однако, этот же самый подход можно использовать по отношению к детям, которые имели неудачный опыт посещения стоматолога в прошлом.

Таблица 5.1. Иерархия систематической десенсибилизации фобии, связанной с применением местных обезболивающих уколов.

1.	Обучение мышечному расслаблению и расслабляющему дыханию
2.	Объяснение составляющих местной анестезии
3.	Показ стоматологического шприца
4.	Объяснение и демонстрирование эффектов местной анестезии
5.	Информация и факты, касающиеся использования местной анестезии
6.	Положите шприц на ладонь пациента
7.	Поднесите шприц к лицу пациента
8.	Засуньте шприц пациенту в рот
9.	Положите шприц (со снятым колпачком для защиты иглы) на ладонь пациенту
10.	Поднесите шприц (со снятым колпачком для защиты иглы) к лицу пациента
11.	Засуньте шприц (со снятым колпачком для защиты иглы) пациенту в рот
12.	Наденьте колпачок заново и поднесите шприц к слизистой оболочке во рту в месте, куда следует поставить укол
13.	Надавите на шприц (не снимая колпачка)
14.	Поставьте местную анестезию
15.	Снимите колпачок и засуньте шприц пациенту в рот
16.	Поднесите шприц острым концом к слизистой оболочке во рту в месте, куда следует поставить укол
17.	Слегка надавите на шприц
18.	Надавите на шприц настолько сильно, насколько это необходимо для проникновения иглы сквозь слизистую оболочку
19.	Как в пункте 14, введите минимальное количество анальгезирующего раствора
20.	Как в пункте 14, введите достаточное количество анальгезирующего раствора

Моделирование

Технология моделирования основана на психологическом принципе, который заключается в том, что люди познают окружающую среду с помощью наблюдения за поведением других людей, поэтому используйте актера, в живую или на видео, чтобы продемонстрировать, как следует себя правильно вести в кабинете у зубного врача. Демонстрирование правильного поведения через третье лицо поможет снизить уровень беспокойства путем показа положительного результата, к которому приведет процедура, а также с помощью иллюстрации того, как будет вознагражден ребенок, если будет себя хорошо вести. Для наилучшего эффекта актер должен быть примерио того же возраста, что и ребенок, на которого нацелена программа, и должен демонстрировать хорошее поведение и быть награжден за это. Также эти актеры должны быть показаны как входящими, так и выходящими из стоматологического кабинета (Рис. 5.6).

Рис. 5.6. Этот малыш дошкольного возраста будет подражать поведению своей старшей сестры в стоматологическом кабинете.

Наблюдение за более старшим и уверенным ребенком, проходящим лечение имеет положительное влияние. Очень часто присутствие старшего брата или сестры в стоматологическом кабинете положительно влияет на поведение младшего ребенка. Это может быть объяснено стремлением ребенка во всем подражать старшим и его желанием получить одобрение старшего брата или сестры. Использование этой технологии приводит к наилучшим результатам при применении на детях от трех до пяти лет и особенно эффективно во время их первого визита к стоматологу.

Ключевые моменты

• Цель управления поведением - внушить ребенку на долгое время положительное
отношение к здоровью зубов.

• Управление поведением - динамичный процесс, происходящий между командой
стоматологов, ребенком и его родителем, поэтому убедитесь в том, что каждый
находящийся в стоматологическом кабинете знал, в чем заключается его роль в
процессе лечения.

• Объясните семье ребенка, чем вы собираетесь заниматься во время следующего
посещения, чтобы они могли помочь малышу подготовиться к этому.

• Мимика, интонация, жесты и прикосновения очень важны для управления
поведением ребенка (помните, что интонация, с которой Вы говорите, подчас
важнее того, о чем Вы говорите). Вы можете успокоить ребенка и отвлечь его
внимание, если вы будете с ним разговаривать во время лечения.

Технология "Говори-показывай-делай" может применяться на всех пациентах, но

помните о том, чтобы использовать язык, подходящий для каждого ребенка в

отдельности.

Постарайтесь разделить процесс лечения на несколько управляемых этапов и

комментируйте Ваши действия по ходу лечения.

Помните, что дети хотят Вас порадовать, поэтому, когда они это делают, говорите

им об этом. Но помните, что нужно одобрять каждый правильный поступок ребенка

в отдельности, а не после визита в общем, ведь дети не знают, что они делают

правильно, а что нет.

Дайте своим пациентам возможность контролировать лечение (например, с

помощью стоп-сигнала)

Дайте пациенту знать, что он Вам небезразличен. Поговорите с ним. Осведомитесь о

его самочувствии.

И не забывайте об улыбке. Она должна читаться по Вашим глазам и слышаться в

Вашем голосе.

ГЛАВА 6

Последовательное планирование лечения

Цель

Цель данной главы - продемонстрировать, как должно быть построено последовательное планирование лечения, для того, чтобы облегчить управление ребенком.

Результат

После прочтения данной главы практикующий врач должен уметь применять пошаговый подход к планированию лечения, а также оперативного вмешательства у детей, независимо от того, открыты ли они к общению изначально или нет (Рис. 6.1).

Рис. 6.1. Весы беспокойства. Вступление

В предыдущих главах мы показали, что эмоциональная зрелость, наличие опыта посещения стоматолога, влияние семьи, обстановка в стоматологическом кабинете, поведение врачебной команды - все это оказывает влияние на управление поведением ребенка. Технологии управления поведением уже были рассмотрены, и в последующих главах мы исследуем использование технологии успокоения. На данном этапе уместно продемонстрировать, как можно соединить фармакологические и нефармакологические способы лечения в последовательном лечебном плане (Рис. 6.2).

Профилактика

Управление Поведением

Оперативная

стоматология

Рис. 6.2. Управление поведением, оперативная стоматология и профилактика тесно взаимосвязаны.