Лекція № 19
«Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та пошкодженнями шиї»
з дисципліни: «Медсестринство в хірургії»
Викладач: Гайдамака В.К.
м. Берислав
План
1. Вади розвитку органів в ділянці шиї.
2. Поранення шиї.
3. Лімфаденіт, абсцес, флегмона.
4. Пухлини і хірургічні захворювання органів у ділянці шиї.
5. Захворювання щитоподібної залози (зоб, тиреотоксикоз) клінічні ознаки та лікування.
6. Рак стравоходу та щитоподібної залози.
7. Сторонні тіла дихальних шляхів, надання допомоги.
8. Особливості догляду за хворими з пошкодженнями і захворюваннями шиї, трахеї і стравоходу.
У ділянці шиї розташовуються щитоподібна і паращитоподібні залози, гортань, трахея, стравохід і крупні судини, захворювання і ушкодження яких лікують у хірургічних відділеннях.
До вад розвитку шиї належать:
1. Кривошия. Голова утримується у косому положенні через різкий нахил шиї вбік. Вроджена кривошия виникає внаслідок рубцевого переродження, скорочення груднинно-ключично-соскоподібного м'яза або дефекту розвитку шийного відділу хребця. При цьому голова нахилена в бік ураження, підборіддя підведене і разом з обличчям повернене в протилежний бік. Скелет обличчя і черепа розвинений несиметрично. При м'язовій кривошиї призначають парафінові аплікації, УФО, електрофорез новокаїну, масаж. Якщо ці заходи неефективні, проводять пластичну операцію.
2. Вроджені фістули (нориці) і кісти шиї є наслідком вад ембріонального розвитку. Їх поділяють на серединні і бічні.
Серединні нориці і кісти шиї походять із решток щитоподібної язичної протоки, що існувала на ембріональному етапі. Клінічно кісти мають вигляд невеликих пухлиноподібних утворень, розміри яких періодично міняються і які інколи нагноюються і розкриваються самостійно, утворюючи норицю, яка не гоїться. З нориці виділяється серозний секрет — слизова або гнійно-слизова рідина. Нориці мають довгий канал, який йде від кореня язика до зовнішнього отвору на шкірі шиї, виділення з нього каламутні. У разі запалення спостерігаються гіперемія і інфільтрація. Лікування оперативне, полягає у видаленні кісти і повному вирізанні нориць.
Бічні нориці і кісти шиї походять із решток щитоподібно-глоткової протоки. Розташовуються спереду груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, на бічнійповерхні шиї. Кіста є утворенням круглої або овальної форми, м'якої, еластичної консистенції з чіткими межами, безболісна, шкіра над нею не змінена. Спостерігаються слизові виділення. Норицевий хід прямує до глотки, з якою він може бути спаяний. Лікування також оперативне у віці 3 років і в такому ж обсязі.
Поранення шиї. У ділянці шиї трапляються різані, колоті і вогнепальні рани. Так само розрізняють поверхневі і глибокі, сліпі і наскрізні поранення. При поверхневих пораненнях ушкоджуються шкіра, поверхневі судини і фасції шиї. Глибокі поранення небезпечні через можливість ушкодження крупних кровоносних судин (сонних артерій, яремної вени), гілки блукаючого нерва.
При пораненні сонної артерії спостерігається масивна кровотеча — кров яскраво-червоного кольору і витікає пульсівним струменем, дуже часто така кровотеча є смертельною.
При пораненні яремної вени рівномірним струменем витікає темно-червона кров. Чути звук повітря, яке всмоктується; розвиваються повітряна емболія легеневої артерії, тампонада правих відділів серця; можливе зупинення серцевої діяльності
При пораненні трахеї розвивається підшкірна емфізема обличчя і шиї.
При пораненні гортані виникають задишка і кашель, виділяються кров’яна мокрота, порушується функція ковтання. Можлива аспірація крові з подальшим розвитком аспіраційної пневмонії, емфіземи обличчя і грудної клітки.
При пораненні стінки стравоходу може розвинутись медіастеніт.
Перша допомога
1. Спинити кровотечу за допомогою тампонади рани або пальцевого притиснення сонної артерії.
2.Накласти асептичну пов'язку.
3. При наростаючому утрудненні дихання і розвитку асфіксії необхідно терміново провести трахеостомію. При ранах, що зіяють, можна ввести трахеостомічну трубку в гортань або трахею через рану.
4.Терміново доставити постраждалого в хірургічне відділення.
Лікування
Лікування поранень шиї полягає в проведенні ПХО з остаточним спиненням кровотечі. Далі необхідний особливо ретельний догляд, дотримання режиму і характеру харчування; постраждалий весь час має знаходитись у напівсидячому положенні.
ЛІМФАДЕНІТ
Це гостре запалення лімфатичних вузлів. Причини виникнення цього захворювання такі:
- тонзиліт;
- інфікування ран і подряпин голови і шиї;
- фурункули на голові, шиї і у вушній раковині.
Спочатку уражується один лімфатичний вузол. Потім запальний процес поширюється на інші вузли. Підвищується температура тіла. Вузол збільшується в розмірі, стає болючим, але зберігає рухомість і еластичність. Якщо хвороба загострюється, у центрі вузла утворюється вогнище некрозу, спостерігається флуктуація.
Лікування
Лікування в початковий період консервативне: УВЧ, зігрівальні компреси, антибіотики, сульфаніламідні препарати. За наявності флуктуації показане оперативне лікування — розтин гнійника.
АБСЦЕС
Є ускладненням лімфаденіту, фурункула. Характеризуєте обмеженою припухлістю і гіперемією шкіри над нею. Через шкіру видно гній, спостерігається флуктуація. Лікування хірургічне.
ФЛЕГМОНА
Є розлитим гнійним запаленням поверхневої або глибокої підшкірної жирової клітковини в ділянці шиї. На відміну від абсцесу перебіг флегмони тяжкий. Інколи можливий розвиток сепсису.
Частіше виникають підщелепні і підборідні флегмони судинного пучка шиї. Підщелепні флегмони мають однойменне походження. Захворювання починається з появи болю, припухлості нижче кута нижньої щелепи і під'язикової кістки. Важко відкрити рота, підвищується температура тіла. У разі проривання гною через фасцію з'являються гіперемія і набряк шкіри. Флегмона підборіддя супроводжується розлитою припухлістю і флуктуацією. Підшкірна жирова клітковина швидко розплавляється, гній проривається назовні.
Украй тяжким перебігом характеризуються флегмона дна ротової порожнини і флегмона судинного пучка шиї. Флегмони можуть ускладнюватись асфіксією.
Лікування оперативне.
ЛІМФОГРАНУЛЬОМАТОЗ
(хвороба Годжкіна)
Це злоякісна пухлина лімфоїдної тканини, що характеризується наявністю гігантських клітин Березовського—Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів і селезінки, гарчкою, свербінням шкіри і профузною нічною пітливістю.
Залежно від ураження однієї або декількох груп лімфатичних вузлів і лімфоїдних органів розрізняють 4 стадії захворювання.
Клінічна картина: слабкість, пітливість, свербіння шкіри, тривале підвищення температури тіла хвилеподібного або неправильного характеру, схуднення, відсутність апетиту, біль у лівому і правому підребер'ї. Спостерігається також збільшення підщелепних, шийних, пахвових лімфатичних вузлів. Вузли рухомі, щільноеластичні, не спаяні зі шкірою. Можливе збільшення лімфатичних вузлів середостіння, черевної порожнини і заочеревинних, селезінки, ураження легень, плеври, на пізніх стадіях — збільшення печінки.
Призначають комбіноване лікування — променеву терапію і хіміотерапію.
ЛІМФОСАРКОМА
Це злоякісна пухлина, морфологічним субстратом якої є клітинні елементи лімфатичної тканини. Пухлина може виникнути в будь-якому віці. Локалізується, як правило, у лімфатичних вузлах шиї, проте нерідко уражуються внутрішні органи і кістковий мозок.
Клінічна картина залежить від локалізації пухлини і поширеності процесу. Захворювання починається зі збільшення одного або групи лімфатичних вузлів. Вузли рухливі, безболісні, не зв'язані між собою і з прилеглими тканинами. У разі загострення хвороби лімфатичні вузли утворюють малорухомі конгломерати, які можуть метастазувати в шкіру, нерви і судини, а потім розпадаються.
Лікування комплексне — променева терапія і хіміотерапія. При локальних формах призначають гамма-терапію.
РАК ГОРТАНІ
Злоякісна пухлина уражує верхні дихальні шляхи. Часто хвороба виникає на тлі хронічного ларингіту, лейкоплакії, папіломи або фіброми гортані.
Залежно від локалізації розрізняють:
- рак піднебіння -— вирізняється швидким поширенням, ураженням сусідніх органів і метастазуванням в регіонарні лімфатичні вузли шиї;
- рак голосових зв'язок — зазвичай є однобічним, вирізняється повільним перебігом, метастазування спостерігається нечасто;
- рак нижнього відцілу гортані — росте повільно, довго залишається однобічним, часто метастазує в лімфатичні вузли шиї.
Клінічна картина
Основним симптомом є дисфонія — зміна голосу, хрипота, а при раку голосових зв'язок розвивається афонія. Порушується ковтання, з'являються біль, неприємнівідчуття при проходженні їжі. На пізніх стадіях раку порушується дихання в результаті проростання пухлиною гортані і паралічу поворотного нерва.
Лікування
Основним методом лікування є видалення гортані (ларинготомія) з накладенням постійної трахеостоми. Застосовується променеве лікування і як додатковий метод — хіміотерапія.
РАК СТРАВОХОДУ
Це злоякісне новоутворення виникає через куріння, споживання надто гарячої їжі, міцних напоїв. Можуть малігнізуватися поліп і папіломи стравоходу.
Розрізняють три форми раку:
• скір — щільний рак, що характеризується швидким інфільтративним ростом;
• мозковий рак — м'яка невелика пухлина, що проростає в просвіт стравоходу;
• сосочковий, або папілярний, рак — розвивається у вигляді невеликих вузлуватих утворень.
Рак проростає стінку стравоходу, поширюється на сусідні органи (трахею, бронхи, діафрагму, перикард) і метастазує в лімфовузли середостіння, шиї, черевної порожнини, а також кровоносною системою — в печінку, хребет та інші органи.
Клінічна картина
Одним з перших симптомів раку стравоходу є дисфагія (порушення ковтання, відчуття дискомфорту за грудниною під час ковтання гарячої їжі, підвищене слиновиділення). З прогресуванням хвороби ковтати й їсти стає все важче, розвивається повна непрохідність стравоходу. Хворі виснажуються, нерідко втрачають до 15—20 кг маси тіла, розвивається кахексія. З'являється загрудинний біль, що іррадіює в спину і хребтовий стовп.
Лікування
Хірургічне — видаляють уражений відділ стравоходу з подальшим відновленням прохідності шляхом пластичного заміщення дефекту.
РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ
Важливу роль у розвитку пухлини відіграє іонізаційне випромінювання, вона також розвивається на тлі вузлуватого зоба, у тому числі ендемічного.
Швидкий ріст пухлинного вузла супроводжується збільшенням його щільності і зміною контурів, появою горбистості і зменшенням рухомості.
Розрізняють 4 стадії раку:
I стадія — пухлина не проростає капсулу;
II стадія — пухлина одиночна або множинна, проростає капсулу, має регіонарні метастази на боці ураження;
III стадія — пухлина проростає капсулу, зрощена з прилеглими тканинами і тисне на сусідні органи, метастази в лімфатичних вузлах;
IV стадія — пухлина проростає в прилеглі органи і тканини, щитоподібна залоза не зміщується, окремі метастази.
Клінічна картина
За найбільш ранні симптоми раку щитоподібної залози слід вважати відчуття стискання і болісності в ділянці зоба. Далі можлива зміна звучності голосу і появахрипкості. При поширенні на сусідні органи і тканини рак стискає їх, зумовлюючи явище асфіксії, порушення ковтання, парез голосових зв'язок.
Лікування
Хірургічне лікування комбінують з променевою терапією і хіміотерапією. Після хірургічної операції протягом усього життя хворий повинен приймати стероїдні гормони.
ЗОБ
Зобом називають обмежене або дифузне збільшення щитоподібної залози, не пов'язане із запальними процесами або новоутвореннями. Класифікація
1. За формою:
- спорадичний зоб — поширений серед невеликої частини населення, його розвиток пов'язаний з порушенням функції нервової системи, гіпофіза, статевих залоз тощо;
- ендемічний зоб — зустрічається серед значної частини населення в певних географічних районах; причинами хвороби є нестача йоду в природі або порушення засвоюваності його організмом, інфекційно-токсичний чинник, надлишок кальцію в харчових продуктах і воді.
2. За ступенем збільшення щитоподібної залози:
1-й ступінь — пальпується збільшений перешийок залози і частково бічні частки;
2-й ступінь — залоза помітна при ковтанні, добре пальпується;
3-й ступінь — товста шия (збільшена залоза добре помітна при огляді);
4-й ступінь — виражений зоб, різко змінена конфігурація шиї;
5-й ступінь — зоб великих розмірів.
За функціональним станом:
- еутироїдний (простий) — функція залози не порушена, і хворий зазвичай не має скарг;
- гіпертироїдний — функція залози підвищена, спостерігається токсикоз; хворі скаржаться на дратівливість, прискорене серцебиття, схуднення, швидку стомлюваність; дослідження виявляють підвищену нервову збудливість, витрішкуватість, тахікардію і підвищення основного обміну;
- гипотироїдний — функція залози знижена; хворий млявий, повільний, шкіра суха, обличчя одутле й бліде, пульс сповільнений, основний обмін знижений. Розрізняють також дифузний, вузловий і змішаний зоб.
Лікування
I. Консервативне — проводиться при дифузних формах простого зобу 3-5-го ступеня; призначають йодонат калію.
II. Оперативне — резекція щитоподібної залози проводиться в таких випадках:
• при вузловій формі, за наявності тиротоксикозу або відсутності ефекту відконсервативного лікування протягом 6 місяців;
• зоб 3—5-го ступеня, що механічно стискає органи шиї;
• при підозрі на злоякісне переродження.
СТОРОННІ ПРЕДМЕТИ У СТРАВОХОДІ
Частіше трапляються у маленьких дітей і психічно хворих. Діти ковтають монети, ґудзики, ключі, дорослі— зубні протези, голки, курячі кістки. Психічно хворі нерідко ковтають великі предмети — виделки, ножі тощо.
Сторонні предмети найчастіше застряють у місцях фізіологічних звужень стравоходу. Гострі предмети можуть проколоти стінку стравоходу, гладкі - спричинити поверхневу виразку; при тривалому перебуванні предметів у стравоході виникають пролежні з подальшим розвитком флегмони і гнійного медіастиніту.
Постраждалі переживають відчуття страху, скаржаться на біль і незручність, приковтанні біль посилюється. Гострі предмети спричинюють кольки у грудях. При потраплянні стороннього тіла у шийну частину стравоходу хворі відразу відригують їжу, що проковтнули; при нижчій локалізації — після декількох ковтків.
Лікування
Значну частину сторонніх предметів видаляють із стравоходу за допомогою езофагоскопа спеціальними щипцями. В окремих випадках проводять езофаготомію або торакотомію.
ОПІКИ СТРАВОХОДУ
Виникають при випадковому або навмисному (з метою самогубства) проковтуванні лугів (їдкий калій, натрій) або кислот (хлоридна, сірчана, оцтова). Хімічні опіки особливо часто трапляються у дітей. Опіки слизової оболонки локалізуються в середньому і кардіальному відділах стравоходу.
Клінічна картина
Основними симптомами є сильний біль і печіння в глотці і за грудиною, які посилюються при ковтанні, слинотеча і блювання кров'яними масами. Хворі відчувають спрагу, нерідко поступають у клініку в стані шоку. При огляді на губах і слизовій оболонці виявляються рани з ексудацією.
Міцні кислоти спричиняють коагуляцію білків поверхневих шарів слизової оболонки і утворення струпа, луги — глибший некроз, аж до прориву стінки.
На 7—10-й день, після відторгнення струпа, настає тимчасове поліпшення, проте через 3—4 тижні поступово розвивається рубцеве звуження стравоходу, утруднення при ковтанні і проходженні їжі наростає.
Перша допомога
1. Промити шлунок великою кількістю води.
2. Для купірування болю ввести ненаркотичні і наркотичні анальгетики. Лікування
Проводиться в стаціонарі і включає адекватне знеболення, переливання крові, уведення білкових препаратів, плазми.
При тяжких, глибоких опіках накладають шлункову норицю для годування хворих і бужування стравоходу.
