Не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно. Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом.

Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.

Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции - продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет - начать непрямой массаж сердца. У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает одновременно и нос и рот ребенка

(рис.5)

у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).

В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процес, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких.

У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).

Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею. Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца–определяют пульс на крупных артериях. У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)

, т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).

Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной вентиляции, проводится только искусственное дыхание. Отсутствие пульса является показанием к проведению искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственной вентиляции. Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей до года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца: – расположение двух или трех пальцев на груди (рис. 11);

– охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий. Амплитуда компрессий составляет примерно 1/3-1/2 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка (табл. 2).

Если ребенок большой и три пальца не создают адекватной компрессии, то для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук (рис. 12).

Скорость компрессий и соотношение их к дыханию зависит от возраста ребенка (табл. 2).

Механические приборы для компрессии грудной клетки интенсивно использовались у взрослых, но не у детей в связи с очень большим количеством осложнений. Прекардиальный удар никогда не следует применять в педиатрической практике. У старших детей и взрослых его рассматривают как необязательный прием, когда у пациента отсутствует пульс, а дефибриллятор быстро использовать невозможно.

Эпилептический синдром эписиндром - это однократный приступ, вызванный сильными внешними раздражителями. Частота эпилепсии в популяции высока и достигает 0,5 - 0,75%, а среди детского населения - до 1%. У 70% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте и по праву считается одним из основных заболеваний в педиатрической неврологии. относится к числу состояний, весьма часто встречающихся в практике неотложной неврологии и может возникать вследствие самых различных причин.

Помощь на догоспитальном этапе

1. Предупреждение травм. Во время эпилептического статуса должно быть уделено серьезное внимание, так как в процессе резкого двигательного возбуждения могут возникать переломы затылочной кости (подложить под затылок мягкий валик) и шейных (иногда поясничных) позвонков, прикусывание языка. а также возможность аспирации (уложить на кровать или диван; повернуть голову на бок). Такие травмы резко отяжеляют состояние больных и в ряде случаев своевременно не диагностируются. Больному нужно немедленно придать положение, предупреждающее травматизацию головы и туловища.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей и не допускать западения языка.

3. Извлечь съемные зубные протезы или ортодонтические аппараты.

4. Ввести воздуховод. Перед введением воздуховода следует аспирировать слизь из полости рта и глотки. Нужно следить за тем, чтобы во время судорог больной не перекусил воздуховод.

5. В случаях нарушения самостоятельного дыхания провести интубацию трахеи.

 

 

Помощь на госпитальном этапе

1. Для прекращения судорог применить седуксен, гексенал или тиопентал-натрий (только внутримышечно), оксибутират натрия и ингаляционный наркоз с учетом специфики воздействия отдельных лечебных мероприятий, оснащенности бригад «скорой помощи» и квалификации персонала могут.

2..Для предупреждения отека легких внутривенно вводится 50 мг дексаметазона.

Седуксен считается средством выбора для купирования статуса. С него всегда начинают лечение. Вводится он внутривенно медленно — по 10-20 мг (1 — 2 ампулы) на 20% или 40% растворе глюкозы. Скорость введения указанного количества раствора — не менее 1 мин. При более быстром введении, седуксен вызывает угнетение дыхания, снижение артериального давления и брадикардию. При необходимости (возобновлении судорог, неполное купирование статуса) седуксен в дозе 10 мг может вводиться повторно, но не ранее, чем через 10 — 15 мин после первой инъекции. Суточная доза седуксена не должна превышать 100 — 120 мг. Внутримышечное и капельное введение не дает быстрого эффекта. Седуксен быстрее других противосудорожных средств проникает через гематоэнцефалитический барьер и наиболее эффективен в случаях, когда лечение начинают в течение 1-го часа с момента развития статуса

Даже при применении высокоэффективных анестетиков нового поколения для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед операцией и во время ее проведения. Эту задачу решает премедикация. Для профилактики перечисленных выше осложнений перед оперативным вмешательством и анестезией также необходима премедикацию.

Премедикация является подготовительным этапам к оперативному вмешательству, которое следует после обязательной психологической подготовки и установления должного доверительного контакта с больным. Это комплекс медикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасного наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эффекты и снижение саливации, предотвращение ваго - вагальных рефлексов

 

 

Задачи премедикации

1. Обеспечение психического покоя ребенка.

2. Уменьшение саливации-

3. Снижение тонуса блуждающего нерва-

4. Потенцирование анестезирующих препаратам.

 

Цели премедикации следующие:

- снять эмоциональное напряжение (чувство страха и ожидания),

- усилить эффект обезболивания, уменьшить количество вводимого анестетика,

- уменьшить влияние вагусных реакций (уменьшить саливацию и секрецию бронхов, снять тахикардию),

- предупредить аллергические реакции.

Для премедикации в условиях поликлиники применяют мепробамат 0,4 – 0,6 г.,(или амизил - 0,001г., пипольфен – 0, 025 г., за 1 час до операции). Элениум (диазепам), аэрон, беладонна.

Группа препаратов, применяемых для премедикации

I. М-холинолитики - оказывают ваголитическое и антисаливационное действие. Применяются для профилактики брадикардии, ларнкгоспазма, гиперсаливации.

Атропин 0.1% - уменьшает секрецию слюнных и потовых желез, снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяет зрачок, вызывает тахикардию и сухость во рту. Применяется за 30-40 мнинут до операции внутримышечно, либо за 10 мин до операции внутривенно.Дозировка 0,1 мг на 1 год жизни.

Метацин - М-холиналитик периферического действия, активнее атропина. Уменьшает саливацию и снижает бронхоспазм.

II. Антигистаминные средства -оказывают гистаминоблокируюшее действие, умеренное седативное и снотворное. Усиливают действие болеутоляющих средств.

Димедрол

Дипразин (пипольфен) - имеют выраженное успокаивающее действие, подавляют икоту и рвоту, обладают сосудорасширяющим действием.

Супрастин - обладает выраженным антигистаминным и седативным действием - применяется за 30-40 минут до операции в/м, либо за 10 мину до операции в/в.-Дозироика 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела.

III. Снотворные средстза -приненяются на ночь накануне операции для спокойного сна.

Фенобарбитал (люминал) - производное барбитуровой кислоты длительного дейсвия. Оказывает вираженный снотворный и противотисудсрожный эффект.

Барбитал(веронал,барбитурал) - длительнлсть действия до 10часов, сон наступает через 30 минут.