Проводниковое обезболивание

Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет проводиться оперативное вмешательство.

Успешное применение проводникового обезболивания именно в ЧЛО обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 4). Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке верхней или нижней челюсти.

На верхней челюсти наиболее широко применяемым методом проводниковой анестезии является обезболивание носонебного нерва у резцового отверстия. Необходимость этой анестезии обусловлена распространенностью именно в детском возрасте лечебных мероприятий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюсти,—лечение кариеса и его осложнений, вывихов и переломов зубов, хирургическая коррекция аномалий уздечки верхней губы, удаление сверхкомплектных зубов, компактостеотомия для лечения аномалий прикуса, лечение радикулярных кист и т. д.

На нижней челюсти, напротив, из-за ограниченности всасывания ведущим методом является проводниковая анестезия.

Однако сразу надо отметить, что на современном этапе развития анестезиологии проведение ребенку объемного, травматичного или длительного вмешательства должно выполняться под наркозом. Поэтому проводниковое обезболивание в детском возрасте имеет более ограниченное применение.

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводится к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому пункту — ветви главного ствола;

3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на в/ч, временных и постоянных зубов - на н/ч, других оперативных вмешательствах.

2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов имеет такие закономерности (рис. 3):

—на в/ч - подглазничное отверстие "опускается" от подглазничного края книзу с возрастом ребенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13 до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра в/ч имеют тенденцию также смещаться книзу и располагаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

—резцовое отверстие приобретает тенденцию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

—расположение большого нёбного отверстия незначительно изменяется по направлению к границе твердого и мягкого нёба; Рис. 4. Расположение I, II и III ветвей тройничного

нерва и вегетативных узлов головы

 

—нижнечелюстное отверстие свозрастом "поднимается",

а подбородочное — смещается во временном - прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между премолярами.

4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий.

5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-нальной) у детей раствор можно вводить экстраорально, так как при этом уменьшается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; отпадает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталкивания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей место инъекции на коже желательно обезболить методом аппликационной анестезии.

7. В период после проведения проводниковой анестезии и перед оперативным вмешательством врач не должен оставлять ребенка без присмотра, отсылать в коридор до наступления обезболивания и в это время принимать другого пациента, отвлекаться, выходить в другие кабинеты, поскольку в любой момент может возникнуть непредвиденная ситуация (общие и местные осложнения, неожиданное поведение пациента и т.п.).

 

Рис.5. Техника проведения мандибулярной анестезии (прямой метод).

а — при выполнении вправо; б — при выполнении влево

8.Проводниковую анестезию у детей осуществляют 1 % раствором анестетика. Если же используются анестетики, в инструкции к которым не указаны концентрации растворов и дозы для детей, то берут половинные дозы взрослых.

9.. Время наступления эффекта проводникового обезболивания зависит от ряда факторов: концентрации раствора, его количества, близости подведения анестетика к целевому пункту и состояния окружающих его тканей (рубцы, спайки, болезни периферических нервов).

10.. В редчайших случаях, когда ребенку проводится центральная анестезия, необходимо оценить риск ее прове дения и выбрать самый оптимальный путь.

В детской практике более целесообразен так называемый прямой метод мандибулярной анестезии. Ветвь нижней челюсти охватывается большим пальцем левой руки, вводимым в полость рта и опирающимся на нижние моляры, и указательным пальцем со стороны позадичелюстной области (рис. 5).

 

Рис. 3. Схема перемещения естественных отверстий челюстей с возрастом

 

Этим способом челюсть хорошо фиксируется, что служит страховкой при возможном движении ребенка и пальпируются анатомические ориентиры для определения вкола иглы. У малоконтактных детей, которые отказываются широко открыть рот, можно использовать модификацию, предложенную Ла Гвардия. Игла вкладывается при прикрытом рте из преддверия рта той же стороны медиально от передней грани восходящей ветви. Иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика в передне-заднем направлении к середине ветви, куда и вводят основной объем вещества. Так как инъекция в эту зону мало болезненна, многие дети во время анестезии приоткрывают рот и позволяют закончить анестезию обычным способом (рис. 6а,б).

Рис. 6-а. Техника проведения мандибулярной анестезии при закрытом рте.

Рис.6-б. Схематическое изображение зон действия регионарной анестезии у детей. S — подслизистая, М — мандибулярная.

М билатерально +S

 

Зоны анестезии, достигаемые различными видами проводникового обезболивания или его сочетания с подслизистой анестезией представ­лены на рис. 5.

В детском возрасте определенное распространение получила внутрикостная анестезия. Порозность кости у детей позволяет внедрить иглу в области межзубных промежутков непосредственно в кость, что усиливает анестезию. Для этой цели лучше использовать короткие и прочные иглы. Эффективна эта анестезия до периода завершения роста корней у данной группы зубов.

Несмотря на хорошую изученность и разработанность местной шприцевой анестезии, она все же полностью не удовлетворяет клиницистов.

Один из ее недостатков это не абсолютная эффективность. По данным В. Ф. Рудько (1968), местная анестезия новокаином эффективна только у 75 % больных, а при воспалительных процессах — только у 50%.

Инъекционная анестезия блокирует физический компонент боли, но не воздействует на эмоциональную сферу больного, т. е. не осуществляет полного обезболивания и не обеспечивает комфорта при лечении стоматологических больных.

Механизм действия: местные анестетики прерывают поток болевой импульсации путем воздействия на натриево-кальциевый обмен в нервныхклетках.

Общие положения выполнения проводниковой анестезии

1. Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида проводниковой анестезии.

2. Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать предпочтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах. Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить перед движением иглы.

3. При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае отлома в месте соединения с канюлей.

4. Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.

5. Обезболивающий раствор следует вводить медленно (1 мл в минуту), чтобы предотвратить чрезмерное давление на ткани и уменьшить болезненные ощущения.