Тема: Професійна документація

Методичні рекомендації для студентів щодо підготовки до практичного заняття № 13

Тема: Професійна документація

Актуальність теми: знання професійної документації, володіння навичками роботи з професійними документами є свідченням рівня компетентності фахівця, тому знання з теми є необхідним підґрунтям для оволодіння навичками професійного документування, сходинкою до удосконалення культури усного та писемного мовлення майбутнього спеціаліста

Навчальні цілі:

Знати: основні документи свого фаху

Вміти: складати тексти документів свого фаху, бездоганно застосовувати орфографічні та пунктуаційні норми літературної мови

Рекомендована література:

Основна:

1. Медвідь А.М. практикум з ділової української мови: Навч.посібн.-К., 2002, с. 29-37, 54-55,125, 161-165, 177-189, 214-217

2. Матеріали для самопідготовки

Додаткова:

1. Золотухін Г.О. Фахова мова медика: навч.посібн. К., 2001, с.57-58, 157-162, 174, 247, 248

Перелік контрольних питань

1. Культура писемного мовлення медиків

2. Основна медична документація стаціонару

3. Медична документація терапевтичного відділення, поліклініки

4. Основна документація диспансеру

5. Рецепт

Матеріали для самопідготовки

Культура писемного мовлення медиків

"Перо в руках медиків має бути не скальпелем, а патерицею пророка; у кожнім слові, поясненому, розтлумаченому, розглянутому з усіх боків, але не препарованому, повинно пульсувати життя" лат.вислів.

Діяльність медичного працівника завжди супроводжується складанням і читанням ділових документів. Тому необхідно засвоїти вимоги і правила оформлення різноманітних документів.

Під час догляду за хворим обов'язковим є ведення медичної документації.

Медична допомога в Україні здійснюється різними медичними закладами, що поділяються на амбулаторні, стаціонарні, санаторії та профілакторії. Медичні документи взаємопов'язані і доповнюють один одного.

Культура писемного мовлення медиків вимагає правильного написання медичних документів, знання їх будови і тих мовних засобів, за допомогою яких вони оформлюються.

У мед документації писемне мовлення фіксується графічними, матеріальними знаками (цифрами, літерами, умовними позначками, графіками, малюнками).

Текст має бути точним, з відповідною лексикою і мед.термінологією.

У писемному мовленні переважає особливий стиль, дещо традиційна форма викладу, загальноприйняті структури Д, правила вживання специфічних словосполучень.

Сувора нормативність тексту зумовлена опосередкованим контактом з хворим, і це вимагає особливої виразності тексту, дбайливого добору мовних засобів.

Невдалий вибір слова, неточне слово, невідповідний медичний термін неприпустимі в медичному документі.

Традиційність і певний писемний консерватизм проявляються в медичному документі особливо чітко й послідовно.

Загальнообов'язкові норми графіки, орфографії, пунктуації ще підсилюються суворими правилами побудови ділового папера (мед. карта хворого, направлення хворого на дослідження тощо).

Значну роль у ділових паперах медиків відіграє необмежена кількість відтворення та дублювання певного документа.

Щоб забезпечити культуру писемного ділового мовлення, треба дотримуватися вимог, які ставляться до медичної документації.

Вимоги до медичної документації:

1. Відповідність мовних засобів їх стильовому призначенню (уникнення розмовних, емоційно забарвлених, діалектних слів)

2. Дотримання норм літературної мови, вживання зрозумілих слів, уникнення русизмів

3. Логічність думки, чіткість і послідовність викладу, членування тексту відповідно до будови медичного документа

4. Чіткий і лаконічний виклад інформації

5. Стислість вираження думки, сувора відповідність слова його значенню, об'єктивність викладу фактів

6. Точний добір медичної термінології

7. Детальний виклад своїх зауважень, оцінок, рішень, з їх аргументацією

8. Дотримання загальноприйнятих норм графіки, орфографії, пунктуації.

 

Основна документація диспансеру, стаціонару

Основна документація стаціонару

Картки

1) Медична картка стаціонарного хворого (Ф№ ооз-у).

Історія хвороби є основним медичним документом стаціонару. Її заповнюють на кожного хворого, який поступив у стаціонар. Медична карта містить усі необхідні відомості, які сприяють організації належного медичного обслуговування хворого і контролю за ним.

Паспортна частина, діагноз, з яким хворого направлено в стаціонар, і діагноз, що встановлений лікарем при поступленні хворого, заповнюється в приймальному відділенні, останні записи в історії хвороби робить палатний лікар. Протягом 3 днів з часу поступлення хворого в стаціонар має бути встановлений клінічний діагноз. Якщо хворий був оперований, на перший сторінці карти зазначають дату (місяць, число і година) операції та її назву. У випадку смерті хворого приводять патологоанатомічний діагноз. При виписі хворого зазначають кількість проведених ліжко-днів, причому день поступлення і день виписки вважають за один ліжко-день.

Під час перебування хворого в стаціонарі історія хвороби зберігається в папці палатного лікаря. У карті стаціонарного хворого відображаються усі відомості про хворого, які необхідні для правильної діагностики і лікування, а саме: скарги хворого, анамнестичні дані, історію даного захворювання, його перебіг, усі клініко- діагностичні дослідження і лікувальні заходи, оперативні втручання, консультації спеціалістів і консиліуми. Дані вимірювання температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску, діурезу відображають у щоденниках і графічно на температурному листку. Медична сестра підклеює у медичні карти всі результати лабораторних досліджень у хронологічному порядку.

2) Медична картка стаціонарного хворого (Ф.ООЗ-о) - титульний лист історії хвороби заповнює медсестра приймального відділення, діагноз під час госпіталізації – лікар приймального відділення, діагноз лікаря поліклініки - лікар, який направив хворого до стаціонару; остаточний діагноз зобов'язаний встановити лікар-ординатор протягом 3 днів. Щодня лікар записує дані про стан пацієнта, консультації спеціалістів, медсестра підклеює результати досліджень

3) Статистична картка вибулого зі стаціонару (Ф.Обб-о) – є статистичним документом, що містить відомості про стаціонарне обслуговування хворого. Карту заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписки хворого зі стаціонару. Карта у стислому вигляді відображає основні моменти медичного обслуговування хворого - тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностики лікаря поліклінік!, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін. Карти забезпечують найбільш раціональну розробку відомостей для статистичного опрацювання та складання звіту лікувального закладу. Вона служить також оперативним документом для оцінки діагностики лікарів стаціонару шляхом порівняння прижиттєвих клінічних діагнозів і патологоанатомічних діагнозів хворих, які померли. У випадку, коли в карті зазначено два і більше діагнозів, у звіті карту відносять до того захворювання, яке стало причиною госпіталізації.

Листки

1) Лист запису заключних діагнозів (Ф.025-2о) - фіксуються всі діагнози, які були встановлені при звертанні хворого в поліклініку або під час надання допомоги вдома

2) Листок лікарських призначень, який підписується медсестрою після їх виконання

3) Температурні листки, в яких медсестра проставляє дані вимірювання ранкової та вечірньої t⁰

4) Лист запису заключних діагнозів (Ф № 025-2у).

На листку запису заключних діагнозів фіксують усі діагнози, які були встановлені при звертанні хворого в поліклініку або під час надання допомоги вдома. Листок заключних діагнозів виконує два основні завдання: 1) служить для вивчення контингенту хворих шляхом реєстрації всіх захворювань, приводу яких хворі звертаються в даний лікувально - профілактичний заклад самостійно чи за направленнями лікарів після профілактичних оглядів, і 2) є документом, за яким вивчають захворюваність населення території, що її обслуговує поліклініка.

Листок для запису заключних діагнозів дозволяє лікарю простежити у даного хворого діагнози в їх послідовності та взаємозв'язку, а також відбирати хворих, які підлягають спеціальному і диспансерному спостереженню. Разом з тим, відділення у цьому листку вперше діагностованих захворювань дає змогу стежити за динамікою нових нозологічних форм. Записи на листку як нових, так і раніше зареєстрованих захворювань, з приводу яких хворий звернувся в даному році в поліклініку, є основою для заповнення статистичного талона (Ф № 025-2у) для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів.

Журнали

1) Журнал реєстрації осіб. які прийняті на стаціонарне лікування (Ф. 001-о) заповнює медсестра приймального відділення лікувально-профілактичного закладу. У ньому зазначають дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, до якого відділення, № історії хвороби, діагноз під час госпіталізації, місце роботи хворого.

2) Журнал обліку наркотичних препаратів.

На посту медичної сестри повинен бути сейф для зберігання лікарських препаратів списку А і Б. У спеціальному журналі мають бути, відмітка і підпис про те, хто і коли передав і прийняв ключі від сейфа, про наявні лікарські препарати і їхню кількість.

Наркотичні анальгетики вводять лише за призначенням лікаря та в його присутності. Про виконану ін'єкцію роблять записи (зазначають назву препарату, його проценту концентрацію, кількість і час введення) в історії хвороби та спеціальному листку призначень наркотичних препаратів. Під цими записями ставлять свої підписи лікар, який був присутній під час введення, та медична сестра, яка вводила наркотичний препарат. Порожні ампули з наркотичних препаратів не викидають, а передають разом з невикористаними ампулами і ключами від сейфа медичній сестрі, яка приймає чергування. При цьому перевіряють відповідність запису в "Журналі обліку наркотичних препаратів" наявності наповнених і порожніх ампул.

3) Журнал реєстрації хворих ( Ф № 001-v).

Заповнює медична сестра в приймальному відділенні лікувального закладу. В книзі зазначають дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, в яке відділення, номер історії хвороби, діагноз при поступленні, де хворий працює. Запис у журналі є підставою для довідок про хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарі. Узагальненні дані з журналу дозволяють скласти уяву про обслуговування стаціонаром контингенту населення за територіальним і виробничім принципами, що має значення для планування стаціонарної допомоги хворим.

4) Передачі чергувань

5) Обліку хворих із високою температурою тіла

6) Видачі медикаментів

7) Зі списками хворих, яким необхідно провести те чи те лабораторне або інструментальне дослідження

8) Реєстрації списку хворих, які потребують консультацій лікарів-фахівців

Талон на прийом до лікаря (Ф № 025-4у).

Служить для регулювання прийому хворих лікарями і дає змогу звільнити лікаря від заповнення щоденника роботи лікаря (Ф № 039-у). Після закінчення прийому всі талони передають у статистичний кабінет, де підраховують їх кількість і заповнюють листки роботи лікаря протягом кожного дня. Користуючись талонами, лікар регулює повторні відвідування хворих.

Документація процедурного кабінету

Журнали

- реєстрації внутрішньовенних струминних, внутрішньовенних краплинних ін'єкцій, переливання крові, плазми, кровозамінників та білкових препаратів, взяття крові для біохімічних досліджень, визначення групи крові, резус-фактора, взяття крові для визначення інфекційних захворювань (австралійський антиген, СНІД, RW, посів крові тощо.

- обліку шприців, голок, систем для краплинного введення різних медикаментів,

флаконів з кров'ю, плазмою тощо.

інструкції, що стосуються санітарного оброблення приміщення, стерилізації

інструментарію, надання невідкладної допомоги в разі виникнення анафілактичного

шоку, різних протиепідемічних заходів.

Таблиці протиотрут.

Основна медична документація диспансеру

Картки

1) Контрольна картка диспансерного спостереження (Ф.ОЗО-о) - складається окремо на кожну особу під час першого огляду, далі в неї заносять дані повторних оглядів. Є графи щодо проведення лікувально-профілактичних заходів: медикаментозне, санаторно-курортне лікування, дієтичне харчування, переведення на іншу роботу, контроль відвідування

2) Контрольна картка диспансерного спостереження (Ф № 030).

Це документ, який використовують для контролю ефективності диспансерного спостереження. Хворих, які підлягають диспансерному спостереженню, відбирають на прийомі в поліклініці, при відвідуванні вдома, а також під час медичних оглядів. До числа диспансерних можуть бути віднесені також здорові люди, які підлягають спостереженню в “зв'язку з особливими умовами праці. Періодичним медичним оглядом підлягають контингенти осіб згідно зі встановленим планом систематичної перевірки стану їхнього здоров'я. Сюди віднесені робітники промислових підприємств з особливими умовами праці, а також особи, які працюють у харчових, комунальних та дитячих закладах, робітники - підлітки, учні технічних училищ, середніх шкіл, фізкультурники та інші відповідно до наказів міністра охорони здоров'я та завідуючих відділами охорони здоров'я.

Карти складають окремо на кожну особу при першому огляді, а в подальшому в неї заносять результати повторних оглядів. В окремій графі зазначають, які лікувально-профілактичні заходи проводили хворому (медикаментозне, санаторне курортне лікування, дієтичне харчування, переведення на іншу роботу тощо). Істотне значення в карті має розділ " Контроль відвідувань", де відмічають дати призначеного та фактичного відвідування хворого. Пацієнта, який пропустив термін планового обстеження, викликають у поліклініку.

Щоденник роботи дільничної (патронажної медичної сестри (Ф№ 016-у).

Роботу медичної дільничної сестри організовано таким чином, що перші 1,5-2 год вона працює в реєстратурі з амбулаторними картами диспансерних хворих (підклеює в карточки аналізи, вияснює, кого треба викликати на прийом до лікаря, які здати аналізи тощо). Наступні 3 год медична сестра допомагає проводити амбулаторний прийом до лікаря (вимірювання температури тіла, проведення процедур, взяття мазків, підклеювання аналізів в амбулаторні карти, виписування направлень на обстеження тощо). Решту робочого часу вона проводить на дільниці: виконує маніпуляції лежачім хворим, відвідує одиноких людей похилого віку, робить прививки. Сюди відносяться також робота на підприємствах, які знаходяться на території обслуговування поліклініки. Проведену протягом дня роботу фіксують щоденно в журналі. Дані запису в журналі використовують для перевірки об'єму роботи дільничної сестри.

 

Рецепт - (лат.rесері - отримане) - письмове звернення лікаря до фармацевта про виготовлення та відпуск хворому ліків із зазначенням способу їх вживання. Рецепт виписується за правилами, встановленими наказом МОЗУ №117 від 30.06.94р.

(Див. Основи фармакології з рецептурою Скакун М. П. С. 446.)

Правила виписування рецептів на лікарські засоби та вироби медичного призначення

1. Медичні працівники лікувально-профілактичних закладів зобов'язані виписувати хворим рецепти на лікарські засоби та вироби медичного призначення, завіряти їх своїм підписом і особистою печаткою. Рецепти виписуються латинською мовою із зазначенням віку хворого, порядку оплати лікарських засобів та виробів медичного призначення, форми вживання на бланках, віддрукованих відповідно до форм, затверджених наказом Мі­ністерства охорони здоров'я України № 117 від 30.06.94 (додаток №1,2,3). В окремих випадках рецепт завіряється печаткою лікувально-профілактичного закладу, науково-дослідного інституту, медичних учбових закладів.

2. Бланк рецепта форми № 2 передбачений для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення безкоштовно чи на пільгових умовах та лікарських засобів, що мають одурманюючу властивість, за переліком, за­твердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України № 117 від 30.06.94.

3. Бланк рецепта форми № 3 передбачений для виписування наркотичних лікарських засобів у чистому вигляді або в суміші з індиферентними речовинами за переліком, що затверджується Міністерством охорони здоров'я України.

 

Термінове повідомлення про інфекційне отруєння" (Ф.058-0)

Оскільки інфекційним хворобам притаманне швидке масове поширення, велике значення має термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре отруєння, незвичайну реакцію на щеплення.

Воно складається медичним працівником, який вивчив за будь-яких обставин інфекційне захворювання чи інший випадок, що може розцінюватися як інфекційний (у разі укусів, подряпин, обслинення свійськими чи дикими тваринами – підозра на сказ)

Надсилається до СЕС за місцем виявлення хворого не пізніше ніж через 12 годин з моменту виявлення.

У повідомленні про зміну діагнозу вказується змінений діагноз, дата його встановлення і початковий діагноз.