Заполняется только то, что в рамке.

 

Заявление судовладельца

о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию

маломерного судна

N

 

Руководителю Нефтеюганского инспекторского участка ФКУ «Центр ГИМС МЧС России по ХМАО-Югре» старшему государственному инспектору по маломерным судам Галактионову А.Е. (наименование подразделения ГИМС) от Иванова Ивана Ивановича (фамилия, имя, отчество заявителя) ИНН 8604009030 ОГРН КПП ОРГНИП Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна: тип судна моторная лодка, модель Казанка 5М3, год постройки 1989, место постройки НПО им. Горбунова г. Казань , заводской номер 12233 , материал корпуса АМГ, заводской номер двигателя (мотора) 6С11051849, регистрационный номер ----, судовой билет № _ - в связи с окончанием срока действия предыдущего освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества, подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии, с государственной регистрацией (нужное подчеркнуть) К заявлению приложены документы: 1. Договор купли продажи судна № 111; двигателя № 222 2. Акт приема-передачи судна №111; двигателя № 222 3. Технический паспорт на судно, ПЛМ. 3. Документы, удостоверяющие личность или документы, удостоверяющие государственную регистрацию юридического лица 4. Доверенность (для доверенного лица) 5. Судовой билет (при наличии) 6. Регистрационная карточка – заявление судовладельца 7. Иные документы (при наличии) с указанием наименования документа 01.01.2016 п/п (дата, подпись заявителя)

 

Сведения по учету маломерных судов проверил Государственный инспектор по маломерным судам

Заключение о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна предоставить государственную услугу по классификации

Назначенное время и место предоставления государственной услуги по

освидетельствованию маломерного судна г. Нефтеюганск, ул. Сургутская, стр 14 Государственный инспектор по маломерным судам п/п

(должность, фамилия, инициалы должностного лица подразделения ГИМС МЧС России) (подпись)

 

"" 20г.

 

Сведения о результатах освидетельствования маломерного судна внесены в судовой билет.

 

п/п

(дата, подпись заявителя)

 

Образец на освидетельствование (т/о):

Заполняется только то, что в рамке.

 

Заявление судовладельца

о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию

маломерного судна

N

 

Руководителю Нефтеюганского инспекторского участка ФКУ «Центр ГИМС МЧС России по ХМАО-Югре» старшему государственному инспектору по маломерным судам Галактионову А.Е. (наименование подразделения ГИМС) от Иванова Ивана Ивановича (фамилия, имя, отчество заявителя) ИНН 8604009030 ОГРН КПП ОРГНИП Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна: тип судна моторная лодка, модель Казанка 5М3, год постройки 1989, место постройки НПО им. Горбунова г. Казань, заводской номер 12233, материал корпуса АМГ, заводской номер двигателя (мотора) 6С11051849, регистрационный номер Р30-59ХЖ, судовой билет № Д708665, в связи с окончанием срока действия предыдущего освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества, подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии, с государственной регистрацией (нужное подчеркнуть) К заявлению приложены документы: 1. С удовой билет 2. Документ удостоверяющий личность (предъявлен) 3. Документ, подтверждающий право пользования и (или) распоряжения маломерным судном (для доверенного лица) 4. 5. п/п (дата, подпись заявителя)

 

Сведения по учету маломерных судов проверил Государственный инспектор по маломерным судам

Заключение о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна

Назначенное время и место предоставления государственной услуги по

освидетельствованию маломерного судна г. Нефтеюганск, ул. Сургутская, стр. 14 Государственный инспектор по маломерным судам п/п

(должность, фамилия, инициалы должностного лица подразделения ГИМС МЧС России) (подпись)

 

Quot; " 20 г.

 

Сведения о результатах освидетельствования маломерного судна внесены в судовой билет.

п/п

(дата, подпись заявителя)