(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ____________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия_______ №_____________ | ||||
| выдан «______»_____________________ 20____ г. | Место | |||
| Начальник___________________________________ | для | |||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||
| _______________ ___________ | ________________ | |||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||
| «____» _____________ 20___ г. | М.П.2 | (35 х 45 мм) | ||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Работа и постоянное ___________ проживание в Российской Федерации ______________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Баева Татьяна (Bayeva Tatsiana), ___________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
урожденная Баева Татьяна Николаевна по свидетельству о рождении, фамилию, имя и ___
русского(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
отчество не меняла ________________________________________________________________
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
___________________
причину и дату изменения (изменений)3
___________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения марта года, город Орша, Витебская область, Белорусская ССР ___________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде) Беларуси по рождению,_ до 1991 года состояла в гражданстве СССР,___
прекращено в связи с распадом СССР __________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский ____
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт, выдан года ________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
, министерство внутренних дел, действителен до года__ _______
6. Национальность беларусска _______________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православная ____________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение незамужняя __________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | |||||
| Отец | |||||
| Брат |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 14.07.2010 | 11.12.2012 | ООО «МагстральПроект». Инженер 1 категории отдела проектирования автомобильных дорог. | Российская Федерация, город Москва, улица Дурова, дом 36 |
| 12.12.2012 | 15.02.2013 | ООО «Градинжпроект». Ведущий инженер. | Российская Федерация, город Москва, улица Большая семеновская, дом 40 |
| 16.02.2013 | 25.02.2013 | Не работала | Российская Федерация, город Москва, улица 3-я Кабельная, дом 2, квартира 59 |
| 26.02.2013 | 15.10.2015 | ООО «МагстральПроект». Инженер 1 категории отдела проектирования автомобильных дорог. С 02.09.2013 года переведена на должность ведущего инженера. С 05.11.2014 года переведена на должность руководителя группы. | Российская Федерация, город Москва, улица Дурова, дом 36 |
| 16.10.2015 | По настоящее время | ООО «Инжпроектстрой». Руководитель группы. | Российская Федерация, город Москва, улица Люсиновская, дом 36 стр.2 |
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы за 2015 год | рублей копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имела |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имела |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имела |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имела |
| 6. Иные: Вклад в АО «Тинькофф Банк» | рублей копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) __ номерсвидетельства 77 №, выдан 26.02.2016 года ИФНС №23 по городу Москве ________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею______________________
(если да, то указать
___________________________________
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, 109386, город Москва, Люсиновская улица, дом, квартира телефон 84953, мобильный телефон ________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта; отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания; врачебное свидетельство о состоянии здоровья, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение об отсутствии инфекционных заболеваний; справка 2НДФЛ №16, справка 2НДФЛ №17, справка об остатке денежных средств на банковском счете; квитанция об оплате государственной пошлины._ __
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| г. | |||||||||||||||||
| (дата подачи заявления | (подпись заявителя проставляется в | ||||||||||||||||
| проставляется заявителем в | присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||
| присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. | |||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, | |||||||||||||||||
| подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||
| (должность уполномоченного сотрудника, | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
| принявшего документы) |
[1]
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
