II. Лист первичного сестринского обследования

Среднего профессионального образования

«Красноярский базовый медицинский колледж им. В.М. Крутовского»

 

 

Сестринская история

стационарного

(амбулаторного)

больного

(учебная)

 

Выполнил:

студент________________________________________

Ф.И.О.

Группа __________________

 

Преподаватель _________________________________

 

г. Красноярск

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.

 

I. Титульный лист

 

Наименование лечебного учреждения____________________________________

_____

Дата поступления ____________________________________________________

Отделение____________________________________палата__________________

Ф.И.О._______________________________________________________________

Возраст______________________________________________________________

Постоянное место жительство__________________________________________

Место работы, профессия, должность____________________________________

Телефон экстренной связи_____________________________________________

Кем направлен________________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов______________________________

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие___________________________________

 

Клинический диагноз_________________________________________________

__________

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы_______________________________

___________________

___________________

 

Субъективные данные:	Объективные данные:	Проблемы:
ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет   Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Окраска кожных покровов и слизистых______________________ _______________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД мм. рт. ст.	Проблема выявлена:
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Диета № ______________________ Рост__________________________ Вес___________________________ Должный вес__________________ Суточное потребление жидкости______________________ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет	Проблема выявлена:
Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси________ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________	Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________	Проблема выявлена:
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________	Спит ночью: Да нет   Спит днем: Да нет	Проблема выявлена:
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности____________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________	Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор________________________ Пролежни_____________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная.	Проблема выявлена:
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет   Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Температура____________________	Проблема выявлена:
Безопасность Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни ___________ ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________ ______________________________ Потребность в информации ______ ______________________________ Боль__________________________ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________	Проблема выявлена:
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет   Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________   Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________	Проблема выявлена:
Общение Семейное положение____________ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_______________ ______________________________ Поддержка вне семьи____________ ______________________________ Трудности при общении_________ ______________________________   Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Сознание______________________ ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.   Память ________________________ _______________________________   Зрение: нормальное, нарушено.   Слух: нормальный, снижен.	Проблема выявлена:
Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да нет   Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________		Проблема выявлена: