Особенности психотерапевтической работы с клиентами с зависимой структурой личности

В статье речь пойдет не о зависимых от различных веществ людях, а о клиентах с зависимой структурой личности.

В классификаторах психических расстройств при описании людей с зависимой структурой личности используются термины «Зависимое расстройство личности» (рубрика «Расстройства зрелой личности и расстройства поведения у взрослых в МКБ-10) и «Расстройство личности в виде зависимости» (рубрика «Расстройства личности» в DSM-IV).

К характерным признакам данного расстройства личности относятся: активное или пассивное перекладывание на других принятия большинства важных решений в своей жизни, отсутствие самоконтроля, недостаток уверенности в себе, «приклееность» к объекту зависимости, отсутствие психологических границ и др. Данные психологические характеристики часто сопровождаются различными симптомами. Среди них часто встречаются: психосоматические болезни, алкоголизм, наркомания, девиантное поведение, созависимые и контрзависимые проявления.

Чаще всего зависимая структура личности проявляется в форме зависимого и созависимого поведения. Следовательно, зависимость и созависимость это разные формы проявления зависимой структуры личности.

Общим для них является ряд личностных свойств: психический инфантилизм, патологическая привязанность к объекту зависимости с той лишь разницей, что в случае зависимости таким объектом будет вещество, а в случае созависимости – другой человек.

В фокус профессиональной деятельности психолога/психотерапевта чаще попадает созависимый клиент.

Типичные характеристики созависимой личности – включенность в жизнь Другого, полная поглощенность его проблемами и делами. Созависимая личность патологически привязана к Другому: супругу, ребенку, родителю. Кроме выделенных качеств, для созависимых людей также характерны:

· низкая самооценка;

· потребность в постоянном одобрении и поддержке со стороны других;

· неопределенность психологических границ;

· ощущение своего бессилия что-либо изменить в деструктивных отношениях и др. [2, с. 22].

Созависимые люди всей своей жизнью делают членов своей системы зависимыми от них. При этом созависимые активно вмешиваются в жизнь зависимого, контролируют его, знают, как лучше поступать и что делать, маскируя свой контроль и вмешательство под любовь и заботу. Другой член пары – зависимый – обладает, соответственно, противоположными качествами: он безынициативен, безответственен, не способен к самоконтролю.

Традиционным является взгляд на зависимых как на некое социальное зло, а на созависимых как на их жертв. Поведение созависимых, как правило, социально одобряется и принимается. Однако, с психологической точки зрения, вклады созависимого в такие патологические отношения ничуть не меньше зависимого. Созависимый сам не в меньшей степени нуждается в зависимом – он зависимый от зависимого. Это вариант так называемой «человеческой» зависимости.

Созависимые сами поддерживают отношения зависимости, а когда они обостряются до симптома, то тогда обращаются к специалисту, чтобы он «вылечил» зависимого, то есть по сути – вернул его в прежние зависимые отношения.

Любые же попытки зависимого выйти из-под контроля созависимого вызывают у последнего много агрессии.

Партнер созависимого – зависимый – воспринимается как объект и его функция в паре созависимый-зависимый сравнима с функцией объекта зависимого (алкоголь, наркотик...). Эта функция состоит в том, чтобы «затыкать дыру» в идентичности созависимого посредством объекта (в нашем случае – партнера) для того, чтобы получить возможность ощутить себя целым, обрести смысл жизни. Неудивительно, что для созависимого зависимый, несмотря на все свои недостатки (с точки зрения созависимого), оказывается так важен, ведь он обеспечивает для него важнейшую функцию – смыслообразующую. Без него жизнь созависимого теряет всякий смысл. У зависимого для этого есть свой объект. Отсюда такая сильная привязанность созависимого к зависимому.

Неудивительно, что в картине Мира созависимого Другой занимает такое важное место. Но при всей важности и фиксированности на Другом, отношение к нему чисто инструментальное – как к функции. На самом деле Другого для созависимого, в силу его эгоцентрической позиции, как отдельного человека с его переживаниями, чаяниями, желаниями просто нет. Да, Другой присутствует в картине Мира созависимого, даже гипертрофированно, но только функционально.

Причиной формирования как зависимой, так и созависимой структуры личности является незавершенность одной из наиболее важных стадий развития в раннем детстве – стадии установления психологической автономии, необходимой для развития собственного «Я», отдельного от родителей. По сути речь идет о втором рождении – психологическом, рождении Я как автономного образования со своими границами. По мнению Г. Аммона, «...формирование границы Я в симбиозе является решающей фазой развития Я и идентичности. Это возникновение границы Я, способствующее различению Я и не-Я в плане формирования идентичности, становится возможным благодаря первично заложенным функциям Я ребенка. В формировании границ Я ребенок зависит также от постоянной поддержки окружения, своей первичной группы, в особенности матери» [1, с. 65].

В исследованиях М. Малер было установлено, что у людей, которые в возрасте двух-трех лет успешно завершают эту стадию, существует целостное внутреннее ощущение своей уникальности, четкое представление о своем «Я» и о том, кто они такие. Ощущение своего Я позволяет заявлять о себе, полагаться на свою внутреннюю силу, брать ответственность за свое поведение, а не ожидать, что кто-то будет управлять тобой. Такие люди способны быть в близких отношениях, не теряя при этом себя. М. Малер считала, что для успешного развития психологической автономии ребенка необходимо, чтобы психологической автономией обладали оба его родителя [5]. Ведущим условием для такого рождения Я ребенка является его принятие родительскими фигурами. В том же случае, когда родители в силу разного рода причин не способны принимать (безусловно любить) своего ребенка, он остается в состоянии хронической неудовлетворенности в принятии своего я и вынужден всю свою жизнь безуспешно пытаться отыскать это ощущение либо навязчиво «цепляясь» за другого (созависимый), либо компенсируя это ощущение химическими суррогатами (зависимый).

В плане же психологического развития зависимый и созависимый находятся примерно на одном уровне. Безусловно, это уровень пограничной организации структуры личности с характерными для него эгоцентризмом, импульсивностью как неспособностью удерживать аффект, низкой самооценкой. Пара зависимый-созависимый образуется по принципу дополнительности. Сложно представить пару человека с автономным Я и созависимого.

Общим для них является также патологическая привязанность к объекту зависимости. В случае созависимой структуры личности таким объектом, как говорилось ранее, выступает партнер. В случае зависимой – «нечеловеческий» объект. Неясен механизм «выбора» объекта, но и в том, и в другом случае мы имеем дело с зависимой структурой личности.

Каким образом люди с такой структурой личности попадают на психотерапию? Чаще всего психолог/психотерапевт имеет дело с двумя видами запроса:

1. Запрос делает созависимый, а клиентом психолога/психотерапевта становится зависимый (созависимый приводит либо отправляет на терапию зависимого). В этом случае мы встречаемся с нестандартной для психотерапии ситуацией: заказчиком выступает созависимый, а клиентом становится зависимый. Данная ситуация представляется прогностически неблагоприятной для терапии, поскольку здесь мы реально не имеем дело с клиентом – не соблюдается одно из необходимых условий терапии – признание клиентом собственного «вклада» в сложившуюся проблемную ситуацию, как, впрочем, и отрицание наличия самой проблемы. В качестве примера рассматриваемой ситуации можем привести случаи обращения родителей с запросом «исправить» проблемное поведение ребенка, либо одного из супругов, желающего избавить партнера от патологической привычки.

2. Созависимый сам обращается за терапией. Это прогностически более перспективный вариант для терапии. Здесь мы в одном лице имеем дело и с клиентом, и с заказчиком. Например, родители обращаются за профессиональной помощью с желанием разобраться в проблемных отношениях с ребенком, либо кто-то из супругов хочет с помощью психотерапевта понять причину не устраивающих его отношений с партнером.

Если в первом случае психотерапия в принципе невозможна, то во втором у созависимого клиента появляется шанс. Несмотря на это, такие клиенты обычно плохо поддаются психотерапии, так как спектр их проблем обусловлен базисным дефектом их психики. Отсутствие самоконтроля, инфантилизм, ограниченная сфера интересов, «приклеенность» к объекту зависимости являются серьезным вызовом для психолога/психотерапевта.

Зависимые клиенты легко распознаются уже при первом контакте. Чаще всего в роли инициатора встречи выступает созависимый близкий родственник зависимого – мать, жена... Нередко первым чувством клиента является удивление. И не случайно. Поговорив со звонившей матерью о проблемах ее мальчика, закономерно интересуешься, сколько ему лет? К своему удивлению узнаешь, что мальчику 25, 30, а то и больше... Так сталкиваешься с одним из центральных качеств личности зависимого – его инфантильностью. Суть психической инфантильности в несовпадении психологического возраста и возраста паспортного. Взрослые мужчины, женщины в своем поведении демонстрируют нетипичные для их возраста детские черты – обидчивость, импульсивность, безответственность. Такие клиенты сами не осознают своих проблем и не способны просить о помощи у окружения – обычно за помощью обращаются их родственники или кто-то приводит их на терапию буквально «за руку». Психотерапевту предстоит работать с «маленьким ребенком», не осознающим своих желаний, потребностей, своей отдельности от окружения. Зависимые всегда остаются для созависимых детьми.

Работа как с зависимыми, так и созависимыми клиентами не ограничивается отношениями терапевт-клиент, а неизбежно втягивает психотерапевта в полевые отношения. Психологу/терапевту приходится работать не с одним человеком, а с системой. Он постоянно оказывается втянутым в эти системные отношения. Для психолога/терапевта это очень важно осознавать. Если он оказывается втянут в системные отношения, то теряет профессиональную позицию и становится профессионально неэффективным, так как нельзя изменить систему, находясь в самой системе.

Одной из форм «втягивания» терапевта в систему являются так называемые треугольники. Треугольники являются необходимым атрибутом жизни зависимых-созависимых. С. Карпман, развивая идеи Э. Берна, показал, что все многообразие ролей, лежащее в основе «игр, в которые играют люди», может быть сведено к трем основным – Спасателя, Преследователя и Жертвы. Треугольник, который объединяет эти роли, символизирует одновременно их связь и постоянную смену. Этот треугольник можно рассматривать и в межличностном, и во внутриличностном плане. Каждая ролевая позиция может быть описана при помощи набора чувств, мыслей и характерного поведения.

Жертва – это тот, чью жизнь портит тиран. Жертва несчастлива, не достигает того, чего могла бы при условии освобождения. Она вынуждена все время контролировать тирана, однако ей это плохо удается. Обычно жертва подавляет свою агрессию, однако она может проявляться в виде вспышек ярости или аутоагрессии. Для поддержки патологических отношений жертве необходимы внешние ресурсы в виде помощи от спасателя.

Тиран – это тот, кто преследует жертву, при этом зачастую считая, что последняя сама виновата и провоцирует его на «плохое» поведение. Он непредсказуем, не отвечает за свою жизнь и нуждается в жертвенном поведении другого человека для выживания. Только уход жертвы или устойчивое изменение ее поведения могут привести к изменению тирана.

Спасатель – это важная часть треугольника, которая дает «бонусы» жертве в виде поддержки, участия, различных видов помощи. Без спасателя этот треугольник бы распался, так как у жертвы не хватало бы собственных ресурсов для жизни с партнером. Спасатель также получает свою выгоду от участия в этом проекте в виде благодарности жертвы и ощущения собственного всемогущества от нахождения в позиции «сверху». Психологу/терапевту на первых порах отводится роль спасателя, но в дальнейшем он может быть включен и в другие роли – тирана и даже жертвы.

Анализируя терапевтические отношения в работе с описываемыми клиентами, необходимо отметить, что они (отношения) достаточно неустойчивы по причине сопротивлений в работе со стороны как клиента (зависимого-созависимого), так и терапевта.

Созависимый (чаще всего заказчик терапии) недоволен результатами работы, так как психолог/психотерапевт делает не то, чего бы он хотел. Он чаще всего сознательно сопротивляется терапии, всячески ей препятствует, используя арсенал от самых безобидных способов – отговорок зависимого от терапии, до достаточно серьезных – угроз как клиенту терапии, так и самому терапевту.

Зависимый (клиент) – с одной стороны сознательно хочет изменений, с другой – бессознательно всячески ей сопротивляется, так как патологически привязан к созависимому. Он инфантилен, безынициативен, его удерживает вина, страх. Он часто бессознательно подключает к сопротивлению объекты системы.

У психолога/терапевта также могут неосознанно включаться механизмы сопротивления работе. Чувства, которые он испытывает к клиенту, сложно отнести к разряду позитивных: страх, злость, безысходность...

Страх возникает в результате того, что позиция психолога/терапевта довольно уязвима, ей легко можно нанести вред, так как содержание психологической помощи недостаточно понятно простым обывателям. В работе психолога/терапевта нет четких объективных критериев успешности терапии. Позиция психолога/терапевта уязвима и в юридическом плане – зачастую у него отсутствует лицензия на такого рода деятельность в силу законодательных особенностей. Позиция специалиста также неустойчива и в плане конкуренции с коллегами-медиками – «психотерапевтами в законе». Любая жалоба со стороны недовольного заказчика может создать много сложностей у психолога/психотерапевта.

Отчаяние связано с тем, что работа с такими клиентами долгая и медленная, а изменения незначительные и неустойчивые.

Злость обусловлена тем, что клиент – манипулятор, пограничная личность, он большой специалист по нарушению психологических границ, в том числе и границ терапии и терапевта.

При работе с клиентами с зависимой структурой личности важно помнить ряд важных моментов.

В случае, когда клиентом является зависимый, терапевт работает не с клиентом, а с системным феноменом, клиент – это симптом дисфункциональной системы. В связи с этим работать с клиентом как симптомом в индивидуальной терапии оказывается невозможно. В этом случае лучшее, что может сделать психолог/психотерапевт, – попытаться привлечь на терапию созависимого. В работе же с созависимым стратегически важным будет не включаться в системные отношения (система сильнее), а поддерживать в клиенте его психологическую автономию. Общая стратегия в работе как с зависимым, так и созависимым – ориентация на их психологическое взросление.

Терапия созависимой личности – это терапия взросления. Истоки созависимости, как мы отмечали ранее, лежат в раннем детстве. Терапевту необходимо помнить, что он работает с клиентом, который по своему психологическому возрасту соответствует ребенку 2-3 лет. Следовательно, цели терапии будут определяться задачами развития, характерными для этого возрастного периода. Терапию с клиентами с зависимой структурой личности можно рассматривать как проект по «выращиванию» клиента; такую терапию метафорически можно представить как отношения мать-ребенок. Данная идея не является новой. Еще Д. Винникотт писал, что в «терапии мы пытаемся имитировать естественный процесс, который характеризует поведение конкретной матери и ее ребенка.... именно пара «мать – младенец» может научить нас основным принципам работы в обращении с детьми, у которых раннее общение с матерью было «недостаточно хорошим» или оказалось прерванным» [3, с.31].

Основная цель терапии с клиентами с зависимой структурой личности – создание условий для «психологического рождения» и развития собственного «Я», что является основой для его психологической автономии. Для этого необходимо решить ряд задач в психотерапии: восстановление границ, обретение чувствительности клиента, прежде всего к агрессии, контакт со своими потребностями, желаниями, научение новым моделям свободного поведения.

Использование метафоры «родитель-ребенок» в психотерапии созависимых клиентов позволяет определить стратегию работы с ними. Психологу/терапевту следует быть безоценочным и принимающим разнообразные проявления Я клиента. Это предъявляет особые требования к осознанию и принятию терапевтом отвергаемых аспектов собственного Я, его умению выдерживать проявления различных чувств, эмоций и состояний клиента, прежде всего его агрессии. Проработка деструктивной агрессии делает возможным выход из патогенного симбиоза и отграничение собственной идентичности [1, с.111].

Психологу/терапевту придется приложить много усилий в создании доверительных отношений, прежде чем клиент позволит себе больше свобды в выражении собственных чувств и переживаний. Появление на следующем этапе работы контрзависимых тенденций клиента с агрессивными реакциями в сторону терапевта – негативизма, агрессии, обесценивания – необходимо всячески приветствовать. У клиента появляется реальная возможность получить в терапии опыт проявления своей «плохой» части, при этом сохраняя отношения и не получая отвержения. Такой новый опыт переживания принятия себя значимым Другим может стать основой принятия самого себя, что послужит условием для построения здоровых отношений с ясными границами. Терапевту же на этом этапе терапии необходимо запастись вместительным «контейнером» для «складирования» негативных чувств клиента.

Отдельная важная часть терапевтической работы должна быть посвящена обретению клиентом чувствительности к своему Я и его интеграции. Для клиентов с зависимой структурой личности свойственна избирательная алекситимия, заключающаяся в неспособности осознавать и принимать отвергаемые аспекты своего Я – чувства, желания, мысли. Вследствие этого у созависимого, по определению Г. Аммона, существует «структурный нарциссический дефект», проявляющийся в существовании «дефекта границ Я» или «дыр Я». Задачей терапии на этом этапе работы является осознавание и принятие отвергаемых аспектов Я, что способствует «залатыванию дыр» в Я клиента. Открытие позитивного потенциала «негативных» чувств – бесценные инсайты клиента в этой работе, а их принятие – условие интеграции его идентичности.

Критерием успешной терапевтической работы является возникновение у клиента собственных желаний, открытие в себе новых чувств, переживание новых качеств своего Я, на которые он сможет опираться, а также способность оставаться в одиночестве.

Важным моментом в терапии клиентов с зависимой структурой личности является ориентация в работе не на симптомы зависимого поведения, а на развитие идентичности клиента. Необходимо помнить, что Другой, как описывалось выше, выполняет структурообразующую функцию, придающую созависимому ощущение целостности его Я, а в целом – смысла жизни. Ф. Александер говорил об «эмоциональной бреши», остающейся в больном после устранения симптома. Он подчеркивал также опасность психотической дезинтеграции, которая может следовать после этого. Эта «эмоциональная брешь» как раз и обозначает «дыру в Я», структурный дефицит в границе Я пациента. Поэтому целью терапии должно быть содействие пациенту в формировании функционально эффективной границы Я, которая приводит к ненужности зависимого поведения, заменяющего или защищающего эту границу.

Важным критерием успешности работы с такого рода клиентами является преодолении ими эгоцентрической позиции. Это проявляется в том, что клиент начинает замечать в терапевте и в других людях их человечность – ранимость, чувствительность. Одним из маркеров такого новообразования является появление у клиента чувства благодарности.

Психотерапия клиента с зависимой структурой личности – долгосрочный проект. Существует мнение, что ее длительность исчисляется из расчета один месяц терапии за каждый прожитый год клиента. Почему эта терапия длится так долго? Ответ очевиден – это терапия не конкретной проблемы человека, а изменение его картины Мира и таких его структурных компонентов, как концепция Я, концепция Другого и концепция Жизни.