Шизотипическое расстройство личности. Диагностические критерии. Проблема диагностики

Шизотипическое расстройство в МКБ–10 отнесено в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», а в DSM–IV — в раздел «Расстройства личности». Диагностические критерии шизотипического расстройства личности практически совпадают с принятыми в отечественной психиатрии критериями вялотекущей шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофренического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыка» психической болезни таким пациентам.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• F21 Шизотипическое расстройство

В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно.

Клиническая картина • Грань между шизотипическим расстройством и шизофренией довольно тонка, поскольку у ряда манифестных больных шизофренией выявляют шизотипическое расстройство. Тем не менее, многие из них в состоянии поддерживать достигнутый уровень социальной адаптации в течение всей жизни.
• Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путём направленного опроса.
• Чаще всего отмечают идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что - то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали «какие - то дикие», переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно. Мышление больных приобретает магический характер, который влияет на поведение и не соответствует нормам данной субкультуры (например, избыточные суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или наличия «шестого чувства»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения).
• У пациентов часто отмечают лёгкие депрессивные состояния, сочетающиеся с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями (например, «нагревание головы», «переворачивание мозгов», жжение в области половых органов). • В общении больные малоэмоциональны, холодны. • С течением заболевания на первый план выступают навязчивые состояния с нелепыми ритуальными действиями.

Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, должен рассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следует ожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странное поведение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрении предполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, & Gruen, 1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями (Schedule for Schizotypal Personalities),который отличается большой надежностью.

 

15. Дифференциальная диагностика вялотекущей шизофрении: психопатоподобные и неврозоподобные расстройства.

Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении. Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности. Их можно рассматривать как стойкую декомпенсацию личностных свойств, при этом не всегда под влиянием стресса проявляются признаки шизофрении.

Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этого диагноза по возможности избегают.

Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и шизофрении, прежде всего при ее малопрогредиентном течении в неврозоподобном и психопатоподобном вариантах, представляет собой достаточно трудную задачу, для решения которой может потребоваться длительный период клинического наблюдения.

На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:

• Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.
• Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.
• Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.
• Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.
• Подозрительность и паранойяльность.
• Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.
• Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.
• Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.
• Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.

Неврозоподобная шизофрения чаще всего проявляется страхами и навязчивостями. Распространенные страхи – боязнь находится в открытых людных местах (агорафобия), страх подхватить какую-то инфекцию, заболеть серьезной патологией (раком, инфарктом, СПИДом). Все эти фобии могут возникать и при неврозах (особенно при обсессивно-фобическом расстройстве), но при вялотекущей шизофрении они могут существенно изменяться.

Психопатоподобная шизофрения может протекать с явлениями деперсонализации. По мере развития заболевания больные начинают считать, что они утратили связь со своим собственным «я», со своим прошлым, что с зеркала на них смотрит совершенно чужое лицо. Им кажется, что все их действия – разыгрывание какой-то роли, копирование чужих поступков. Также может появляться болезненное чувство бесчувствия – когда ни слова, ни музыка, ни живопись, ни чужие радость или горе не способны вызвать у больного душевный отклик, словно сердце у такого человека становится каменным.

Иногда психопатоподобный вариант психического расстройства проявляется истерическими симптомами. При этом возникает сверхвыраженная демонстративность, манерность, могут возникать галлюцинации, появление которых провоцирует бурное воображение.

При невротических нарушениях во всех наблюдениях определялась сохранная аффективность, как бы пронизывающая всю симптоматику.
Если у невротических пациентов они обусловлены либо высоким уровнем тревоги и быстрой истощаемостью внимания, либо астенизацией, то при шизофрении это связано с когнитивным дефицитом и проявляется в затрудненном или искаженном понимании простых заданий. Уход от реальности и увлечение своими проблемами свойственно 2 группам, однако у пациентов с невротическими расстройствами фантазии носили в основном компенсаторный характер, в них пациент осуществлял реализацию своих желаний, не прикладывая собственных усилий. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. Пациенты с психотическим расстройством демонстрировали отсутствие привязанности к близким, в уточняющей беседе с родственниками они часто отмечали резкое изменение отношений с момента начала заболевания, как будто «пациенты не росли в этой семье», иногда преобладало холодно-негативное отношение, чаще к матери. Больные с затяжными формами невротических расстройств могли демонстрировать равнодушие в адрес близких, за которым отчетливо читались фрустрированные эмоциональные потребности.

 

16. Эпилепсия: этиология, клиническая картина, формы и типы течения.

Эпилепсия – нарушение функции головного мозга, проявляющееся преимущественно в виде рецидивирующих припадков. Обычно развивается в детстве или в молодости. Это хроническое заболевание, характеризующееся повторными судорожными или другими припадками с потерей сознания, возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов головного мозга.

Этиология и патогенез. Существует идиопатическая (первичная, эссенциальная) эпилепсия, как самостоятельное заболевание (эпилептическая болезнь с изменениями личности), и симптоматическая (вторичная), как синдром при какой-либо болезни (фенилкетонурия, неопластический процесс в головном мозге, сосудистые мальформации, васкулиты, внутримозговые гематомы, ишемии полушарий головного мозга, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, нейроинтоксикации).

Установлено, что в основе заболевания лежит повышенная судорожная готовность, обусловленная особенностями течения обменных процессов мозга.Вероятно, существуют и другие условия, способствующие развитию эпилепсии- травмы, инфекции, интоксикации, наследственность. Отмечается идентичное течение болезни у братьев и сестер, а также у родственников в нескольких поколениях.

Клиническая картина

Болезнь обычно начинается в детском или подростковом возрасте (5-15 лет), имеет склонность к прогредиентному течению с постепенным нарастанием частоты и выраженности припадков.

Наиболее характерным признаком эпилепсии является большой судорожный припадок. Обычно он начинается внезапно и не связан с какими-либо внешними факторами. Иногда можно установить предвестники припадка: за 1-2 дня до него отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. У многих больных припадок начинается с появления ауры, которая у одного и того же больного носит стереотипный характер. В зависимости от локализации эпилептогенного очага выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную.

Аура длится несколько секунд, и больной теряет сознание, падает, как подкошенный, появляются тонические судороги: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты-15-20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища- длительностью до 2-3, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Выйдя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон.

Принято подразделять эпилептические формы на криптогенные, идиопатические и симптоматические. Симптоматические – это те синдромы, которые характеризуются морфологическими верифицированными расстройствами (дизгенезии, кисты, глиоз, рубцы, опухоли и т. д.) и известной этиологией. При идиопатических эпилептических формах эпилепсия представляет собой самостоятельную болезнь. Если причину синдрома нет возможности установить, то подобную форму эпилепсии называют скрытой или криптогенной. Криптогенные формы нельзя отнести ни к симптоматическим, ни к идиопатическим. Здесь стоит сказать, что в настоящее время возможности исследований с целью нейровизуализации постоянно расширяются (к примеру, ПЭТ), что позволяет сказать, что в разряд симптоматических уже совсем скоро будут переведены многие криптогенные виды эпилепсии.

В зависимости от темпа нарастания пароксизмальной активности и углубления психических изменений выделяли медленно и остро текущие формы; медленный, подострый, комбинированный и ремиттирующий типы течения; непрерывно-прогредиентный, ремиттирующий и стабильный тип течения. Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием трех основных групп факторов: 1) локализацией и активностью эпилептического очага; 2) состоянием защитных и компенсаторных свойств организма, его индивидуальной и возрастной реактивностью; 3) влиянием внешнесредовых факторов. Несомненно также, что течение болезни во многом определяется и временем ее начала, регулярностью и адекватностью антиэпилептического лечения и мер реабилитации.

Большое значение для формирования клинической картины и течения болезни имеет локализация эпилептического очага. В соответствии с этим выделяются некоторые клинические формы эпилепсии —--- Височная;