по вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	V межреберье	-
Срединноключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Обычно вначале определяют нижние границы легких.

Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней его границы на глубоком вдохе и глубоком выдохе по трем топографическим линиям. Справа (срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней подмышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу по указанным линиям при спокойном дыхании, затем после глубокого вдоха и задержки дыхания продолжают перкуссию вниз до тупого звука и делают вторую отметку. После этого больного просят задержать дыхание на глубоком выдохе и перкуссией сверху вниз определяют новую позицию нижнего края, перкутируя от ясного легочного звука к тупости. В норме подвижность нижнего края легкого по правой срединно-ключичной и лопаточной линиям равна 4-6 см, по средне-подмышечным – 8 см.

Сравнительная перкуссия легких.

В норме над симметричными участками легких справа и слева определяется ясный легочный звук. Сравнительная перкуссия легких проводится чаще по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. По передней поверхности палец-плессиметр поочередно располагается в надключичных ямках, затем на ключице; в I, II, III межреберье слева и справа. Перкуссия ниже IV ребра продолжается только справа. При проведении перкуссии по подмышечным линиям руки больного должны быть скрещены над головой.

В глубине подмышечных впадин по средней подмышечной линии палец-плессиметр ставится перпендикулярно ребрам, а после выхода из впадин – параллельно ребрам в межреберьях.

При проведении сравнительной перкуссии сзади по околопозвоночным линиям руки больного должны быть скрещены на груди. Палец-плессиметр в надостных ямках (область верхушек сзади) должен находиться в горизонтальном положении; в межлопаточной области до углов лопаток – вертикально, ниже углов лопаток – вновь горизонтально, в межреберьях.

Аускультация легких.

Правила аускультации легких:

1/ в помещении должно быть тихо и тепло;

2/ легкие выслушиваются в положении больного стоя или сидя (в крайнем случае – лежа);

3/ аускультация должна быть сравнительная;

4/ выслушивание проводят по областям: начинают с надключичных областей (верхушек легких), затем переходят на область больших грудных мышц и далее – на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию начинают с надостных областей (верхушки легких), затем выслушивают межлопаточную область, при этом больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатерального отдела;

5/ в каждой области аускультация проводится в 2-3 точках;

6/ вначале анализируют основные дыхательные шумы, больной дышит ровно, через нос; неглубоко;

7/ затем просят больного дышать глубоко, через рот; покашлять; резко выдохнуть.

К основным дыхательным шумам относят везикулярное и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание в норме выслушивается над всей поверхностью легких: мы слышим вдох и начало выдоха. Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным. Усиление или ослабление везикулярного дыхания может быть физиологическим (т.е. в норме) или патологическим (т.е. при различных заболеваниях легких). Патологическое усиление везикулярного дыхания (или жесткое дыхание) обусловлено усилением фазы вдоха и выдоха, т.е. мы слышим хорошо и вдох и выдох.

Саккодированное – прерывистое дыхание (2-3 прерывистых звука на вдохе).

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный.

Патологическое бронхиальное дыхание проводится на грудную клетку, что связано с уплотнением легкого.

Разновидности патологического бронхиального дыхания:

- амфорическое – при наличии в легком полости;

- металлическое - при открытом пневмотораксе;

- стенотическое (стридорозное) – при сужении гортани или трахеи.

Побочные дыхательные шумы. К ним относятся: хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы делят на сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают при сужении бронхов (при отеке, спазме бронхов, скоплении мокроты в бронхах, сдавлении бронха). Они слышны на вдохе и на выдохе. Если механизм их образования связан с мокротой, то они могут изменяться после кашля.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту в просвете бронхов. Влажные хрипы лучше слышны на вдохе. Кашель влияет на хрипы.

В зависимости от места возникновения различают хрипы:

- мелкопузырчатые (в мелких бронхах);

- среднепузырчатые (в средних бронхах);

- крупнопузырчатые (в крупных бронхах).

Крепитация – шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол и слышен только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата в альвеолах (в начальных стадиях пневмонии).

Шум трения плевры возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры. Он напоминает «скрип снега». Кашель не влияет на величину шума. Он усиливается при более плотном прижатии стетоскопа.

Бронхофония – методика изучения проведения голоса на поверхность грудной стенки. Больного просят тихо произнести слово, содержащее букву «ч» («чашка чая») и сравнивают проведение звука на симметричных участках грудной клетки при выслушивании стетоскопом. В норме над легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки. При уплотнении легочной ткани (например, при пневмонии) над уплотненным участком можно четко услышать полную фразу.

Бронхофония более информативна у женщин, детей, стариков, а голосовое дрожание – у мужчин, т.к. у них преобладает низкая тональность.

Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания.

Исследование мокроты.

Мокротой называется патологический секрет, выделенный кашлем из дыхательных путей.

Мокроту собирают после полоскания полости рта в сухую, чистую банку или чашку Петри утром, до приема пищи. Исследование мокроты включает: ее осмотр, измерение количества, изучение физических, химических свойств; микроскопическое, бактериологическое и цитологическое исследование.

При макроскопическом исследовании обращают внимание на характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойно-слизистая, гнойная, слизисто-кровянистая, слизисто-гнойно-кровянистая, кровавая, серозная), на количество мокроты (небольшое, обильное), консистенцию (вязкая, густая, жидкая), цвет и прозрачность; запах.

При микроскопии мокроты можно обнаружить: плоский эпителий, цилиндрический эпителий, макрофаги, эритроциты, лейкоциты, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (при бронхиальной астме).

Исследование плевральной жидкости.

Пункцию плевральной полости проводят в VIII или IX межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен 20-граммовый шприц.

По характеру плевральную жидкость делят на 2 группы:

- транссудаты – невоспалительные жидкости;

- экссудаты – жидкости воспалительного характера.

Экссудаты могут быть: серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, холестериновые, гнилостные, хилезные.

При микроскопии плевральной жидкости можно обнаружить эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, жировые камни, кристаллы холестерина.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологические методы исследования:

1/ Рентгеноскопия – просвечивание R-лучами за R-экраном.

R-скопия позволяет визуально определить степень воздушности легких, очаги затемнения, полости, жидкость или воздух в плевральной полости.

2/ Рентгенография – фиксация рентгеновского изображения на пленку. На пленке получается негативное изображение.

3/ Бронхография – исследование бронхов после их заполнения контрастным веществом (иодолинолом).

4/ Линейная томография – послойная рентгенография с помощью специальной методики.

5/ Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – метод, позволяющий практически на любом уровне сделать «срез» с большой разрешающей способностью и с компьютерной обработкой.

6/ Флюорография – фотографирование с R-экрана на фотопленку малого размера (используют при диспансеризации).

Исследование функции внешнего дыхания методом спирографии и пневмотахометрии.

Методом спирографии исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции.

Основные показатели:

- ДО – дыхательный объем;

- ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

- ЭФЖЕЛ – экспираторная форсированная жизненная емкость легких.

Дыхательный объем (ДО) измеряют при спокойном дыхании (прим. 500 мл).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – это объём воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха (3700-4000 мл).

Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном выдохе (проба Вотчала-Тиффно) (меньше ЖЕЛ на 100-300мл).

При обструктивном синдроме ЭФЖЕЛ уменьшается.

Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) в норме составляет не менее 70% ЖЕЛ. Уменьшается при обструкции.

Проба с бронходилятатором (ингаляция сальбутамола) через 15 минут ОФВ₁ при положительной пробе увеличивается на 15%, что свидетельствует об обратимости обструкции.

Минутный объём дыхания (МОД) – определяют умножение ДО на ЧД (5-6 л/мин).

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – ЖЕЛх35 - долженствующая).

С помощью спирограммы можно четко установить, какие изменения в легких преобладают – рестриктивные (ограничительные) или обструктивные.

Пневмотахография – исследование механики дыхания. Этот метод основан на записи объёмной скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном и форсированном дыхании (норма 300-500 мл/с и 4-8 л/с соответственно).

Уменьшаются показатели при уменьшении бронхиальной проходимости.

Большое значение, особенно в диагностике ранних стадий заболевания, принадлежит бронхоскопическому исследованию, позволяющему уточнить распространенность, активность и глубину процесса.